Rinitis alérgica

过敏性鼻炎

Rinitis alérgica

La rinitis alérgica, también conocida como rinitis atópica, es una enfermedad multifactorial causada por una combinación de factores genéticos y ambientales. Se caracteriza por una reacción excesiva del sistema inmunológico frente a alérgenos del entorno como el polen o los ácaros del polvo, lo que provoca inflamación crónica de la mucosa nasal. Los síntomas típicos incluyen estornudos repetidos, secreción nasal acuosa y congestión nasal.

Los factores hereditarios y los alérgenos ambientales como esporas de hongos, ácaros del polvo, excrementos de animales y ciertos alimentos pueden actuar como desencadenantes. Estudios muestran que la prevalencia de la enfermedad ha ido aumentando globalmente, afectando a unos 500 millones de personas, especialmente en regiones desarrolladas como Europa Occidental, Europa del Norte y América del Norte.

Síntomas comunes

• Picor nasal
• Estornudos en ráfaga
• Secreción nasal clara
• Congestión nasal

Los síntomas pueden ser estacionales o persistentes durante todo el año. En algunos casos, también se presentan síntomas oculares como picazón, lagrimeo, enrojecimiento o ardor, así como síntomas respiratorios como picor de garganta, tos, opresión torácica o incluso crisis asmáticas. Si los síntomas no remiten por sí solos o se ven complicados por otras enfermedades, se debe buscar atención médica.

Tratamiento

El tratamiento incluye:

• Evitar la exposición a los alérgenos
• Uso adecuado de antihistamínicos y corticoides
• En casos graves, se puede usar terapia con anticuerpos monoclonales anti-IgE o inmunoterapia específica

Aunque no existe una cura definitiva, la mayoría de los pacientes logran un excelente control de los síntomas y una mejor calidad de vida con tratamiento integral estandarizado.

Causas

Es una enfermedad compleja con interacción entre factores genéticos y ambientales.

▪ Factores genéticos

La rinitis alérgica tiene un fuerte componente hereditario y poligénico. Se han identificado múltiples genes implicados, como los relacionados con IgE, factores de transcripción, citocinas y antígenos de superficie de células T.

Estudios epigenéticos indican que los cambios ambientales de las últimas décadas pueden influir en el sistema inmune respiratorio, aumentando la sensibilidad a los alérgenos.

▪ Factores desencadenantes

Los alérgenos ambientales inducen la producción de anticuerpos IgE específicos. Se dividen principalmente en alérgenos inhalantes y alimentarios, siendo los inhalantes los más importantes en la rinitis alérgica.

Alérgenos inhalantes comunes

• Ácaros del polvo:
  • Dermatophagoides pteronyssinus (ácaro doméstico): se alimenta de escamas humanas, se encuentra en colchones, almohadas, alfombras, peluches, etc.
  • Ácaros de almacenamiento: presentes en alimentos, granos, polvo de almacenes.
• Polen:
  • Polen anemófilo: se dispersa en grandes cantidades por el aire, puede afectar a personas a cientos de kilómetros.
  • Polen entomófilo: requiere contacto directo, afecta a floristas y agricultores.
• Epitelio y secreciones de animales: alérgenos de gatos y perros son frecuentes en polvo doméstico y muebles.
• Hongos: liberan esporas alergénicas en ambientes húmedos y cálidos.
• Cucarachas: los alérgenos se encuentran en sus excrementos y partes del cuerpo; no se dispersan fácilmente por el aire.

Alérgenos alimentarios

Aunque los alimentos suelen causar reacciones cutáneas o digestivas, en algunos casos pueden también provocar síntomas nasales.

• En bebés: leche de vaca y soja.
• En adultos: maní, nueces, pescado, huevos, leche, soja, manzana, pera, etc.
• Algunos vegetales o frutas tienen alérgenos con reactividad cruzada con el polen.

El papel de los alimentos transgénicos en la alergia aún necesita más estudios.

Síntomas clínicos

La rinitis alérgica se caracteriza por:

• Picor nasal
• Estornudos repetitivos
• Mucosidad acuosa
• Congestión nasal

▪ Rinitis alérgica estacional

Los síntomas duran semanas y remiten al final de la estación, reapareciendo al año siguiente.

▪ Rinitis alérgica perenne

Los síntomas aparecen de forma intermitente o continua sin relación clara con la estación. Factores desencadenantes incluyen: limpieza del hogar, manipulación de ropa de cama, contacto con animales o exposición a moho.

En la práctica clínica, predominan los casos de rinitis alérgica perenne moderada a grave, posiblemente porque los pacientes con síntomas más severos son los que acuden al médico.

Síntomas Típicos

• Picazón nasal:
  La mayoría de los pacientes presenta picazón en la nariz, que a veces se extiende al paladar blando, los ojos y la garganta.
• Estornudos en salvas:
  Episodios frecuentes de múltiples estornudos seguidos, desde 3 a 5 hasta más de 10 cada vez.
• Secreción nasal acuosa:
  Se incrementa la frecuencia de sonarse la nariz debido a la secreción clara y líquida.
• Congestión nasal:
  Presente en ambas fosas nasales, pero con distinta intensidad. Los pacientes alérgicos al polen suelen tener edema nasal severo y congestión más intensa. Algunos pueden presentar disminución del olfato.

Síntomas Acompañantes

• Oculares: Picazón en los ojos, lagrimeo, enrojecimiento, sensación de ardor.
• Respiratorios: Picazón en la garganta, opresión torácica, tos, ataques de asma, especialmente en alérgicos al polen.

Cuándo Consultar al Médico

Debes acudir al médico si:

• Los síntomas (estornudos, secreción nasal clara, picazón nasal y congestión) persisten sin mejoría.
• Los medicamentos antialérgicos no alivian los síntomas o causan efectos secundarios molestos.
• Tienes enfermedades que agravan la rinitis alérgica, como pólipos nasales, asma o sinusitis recurrente.

Especialidad Médica Correspondiente

• Otorrinolaringología (Otorrino)

Exámenes Relacionados

▪ Historia Clínica y Examen Físico

• Antecedentes personales y familiares:
  Investigar entorno laboral, exposición a alérgenos como polen o alimentos, y antecedentes familiares de enfermedades alérgicas.
• Síntomas subjetivos:
  Evaluar estornudos en salvas, rinorrea clara, picazón nasal, congestión nasal y síntomas oculares como prurito, enrojecimiento y lagrimeo (más comunes en alergia al polen).

▪ Examen físico general

• Evaluar: párpados hinchados, conjuntivitis, color de la mucosa nasal (rojiza, azulada o pálida), edema, hipertrofia de cornetes, presencia de pólipos, secreciones líquidas o mucosas.
• Auscultar los pulmones para detectar sibilancias (podrían indicar asma).

Exploración Nasal

• Se realiza con rinoscopía anterior o endoscopia nasal.

Permite evaluar:

• • Estructura nasal (desviación del tabique, cornetes hipertrofiados, pólipos)
  • Color y edema de la mucosa nasal
  • Cantidad y tipo de secreciones (acuosas o mucosas)

Pruebas Cutáneas de Alérgenos

• Método importante para identificar alérgenos y diagnosticar enfermedades alérgicas.
• Se aplica extracto de alérgeno sobre la piel y se observa la reacción (roncha y enrojecimiento indican positividad).
• Tipos:
  • Prueba intradérmica
  • Prueba de punción cutánea (SPT) – la más común
  • Prueba por escarificación
  • Prueba de parche
• Consideraciones:
  Medicamentos (especialmente antihistamínicos), la edad del paciente y el sitio de aplicación pueden influir en los resultados. No es viable en personas con enfermedades cutáneas extensas.

Prueba Intradérmica

• Tiene menor correlación con los síntomas y puede generar falsos positivos o reacciones sistémicas, por lo que no se usa ampliamente.

Prueba de Punción Cutánea (SPT)

• Muy utilizada para detectar múltiples alérgenos inhalados:
  • Ácaros del polvo (Dermatophagoides)
  • Polen estacional (ambrosía, artemisa, etc.)
  • Pelos y caspa de animales (gato, perro)
  • Moho (ambiente interior o exterior)
  • Cucarachas

IgE Específica en Suero

• Se extrae sangre para medir los niveles de IgE específica contra alérgenos.
• Un resultado positivo de IgE específico (≥ nivel 2) con historia clínica compatible confirma el diagnóstico de rinitis alérgica.

Prueba de Provocación Nasal (NPT)

• Consiste en aplicar el alérgeno en la mucosa nasal para observar si se desencadenan los síntomas.
• Método:
  • Colocar un papel con alérgeno sobre el cornete inferior o rociar la solución en la nariz aumentando la concentración gradualmente hasta inducir una reacción positiva.
  • Cuanto menor la concentración necesaria para inducir síntomas, mayor la sensibilidad del paciente.
• Se registra:
  • Intensidad de los síntomas provocados
  • Cambios en secreciones, resistencia nasal o flujo de aire

Otras Pruebas

• Frotis de secreción nasal durante el episodio agudo: se observan numerosos eosinófilos.
• Citología de mucosa nasal: se pueden observar mastocitos o basófilos.

Diagnóstico Diferencial

El diagnóstico diferencial de la rinitis alérgica es amplio y complejo. Cuando se presentan síntomas como inflamación de la mucosa nasal, estornudos, picazón, rinorrea y congestión nasal, se debe hacer un diagnóstico adecuado basado en una historia clínica detallada y exámenes específicos.

Debe diferenciarse de las siguientes enfermedades:

1. Rinitis vasomotora

Sus síntomas son muy similares a los de la rinitis alérgica, especialmente los estornudos y la rinorrea acuosa. Suele desencadenarse por aire frío, olores irritantes, humo de tabaco, alcohol, ejercicio o reacciones emocionales. La causa es desconocida. Las pruebas cutáneas con alérgenos y la IgE específica son negativas, y no hay alteraciones típicas en el frotis de secreción nasal.

2. Rinitis no alérgica con eosinofilia (NARES)

No se conoce su causa ni se identifican factores desencadenantes claros. Presenta síntomas similares a la rinitis alérgica y gran cantidad de eosinófilos en las secreciones nasales. Sin embargo, las pruebas cutáneas e IgE específica son negativas.

3. Rinitis endocrina

Más frecuente en mujeres con síndrome premenstrual o durante la "rinitis de luna de miel". Los síntomas principales son rinorrea y congestión nasal, y pueden acompañarse de estornudos. Se asocia a alteraciones hormonales (sexuales, tiroideas, hipofisarias). Las pruebas de sensibilidad a alérgenos son negativas y no hay eosinófilos en las secreciones nasales.

4. Rinitis infecciosa

Causada por virus o bacterias, suele durar entre 7 y 10 días. Su inicio se parece a la rinitis alérgica, pero puede acompañarse de fiebre, cefalea, fatiga y dolores musculares. No hay eosinófilos en las secreciones nasales y las pruebas de alergia son negativas. Puede haber linfocitosis en infecciones bacterianas agudas.

5. Rinitis medicamentosa

La congestión nasal causada por el uso prolongado de descongestionantes tópicos es su característica principal. Las pruebas alérgicas son negativas, y no hay eosinófilos en las secreciones nasales.

6. Fuga de líquido cefalorraquídeo

Se manifiesta con secreción acuosa nasal sin picor ni estornudos. Una historia clínica detallada, especialmente con antecedentes de traumatismo, es clave para el diagnóstico diferencial.

Diagnóstico

Se considera rinitis alérgica si se presentan dos o más de los siguientes síntomas por más de una hora al día:

• Estornudos
• Rinorrea acuosa
• Congestión nasal
• Picazón nasal

Pueden acompañarse de síntomas oculares como prurito y enrojecimiento conjuntival.
Los signos clínicos incluyen mucosa nasal pálida, edematosa y secreción acuosa.
El diagnóstico se confirma con pruebas cutáneas positivas a alérgenos y/o IgE específica en sangre positiva. En casos necesarios, se puede realizar una prueba de provocación nasal.

Tratamiento

El principio básico es evitar la exposición a alérgenos, usar racionalmente antihistamínicos y corticosteroides, y en algunos casos aplicar inmunoterapia específica.
Los anticuerpos monoclonales anti-IgE pueden ser efectivos en casos graves, aunque costosos.
Un tratamiento activo puede prevenir o reducir ataques de asma. Aunque no se puede curar por completo, el tratamiento integral estandarizado permite un buen control sintomático y mejora de la calidad de vida.

1. Tratamiento en fase aguda

Si hay congestión nasal severa que dificulta la respiración, se desencadena asma bronquial o aparece un choque anafiláctico, se debe acudir inmediatamente al médico para tratamiento de urgencia.

2. Tratamiento general

Evitar alérgenos

• Pacientes con polinosis: reducir salidas en temporada de polen, usar mascarillas especiales, gafas, filtros nasales, cremas barrera, etc.
• Alérgicos a ácaros u hongos: ventilar bien, mantener ambientes secos y limpios.
• Alérgicos a animales: evitar contacto con pelo, caspa o excrementos de animales.

3. Tratamiento farmacológico

Es el tratamiento de primera elección por su eficacia y facilidad de uso.

Antihistamínicos (bloqueadores H1)

• Primera generación: clorfenamina, bromfeniramina, ciproheptadina (efectos sedantes importantes; poco usados hoy).
• Segunda generación: cetirizina, loratadina, etc. (más seguros, no sedantes).

Orales

Efecto en 30 minutos. Ejemplos: cetirizina, loratadina.

Intranasales

Efecto rápido (10–15 minutos).

• Levocabastina: 2 pulverizaciones por fosa nasal, 2 veces/día (máx. 3–4 veces).
• Azelastina: 2 pulverizaciones por fosa nasal, 2 veces/día (dosis total 0.56 mg/día).

Corticosteroides nasales (ICS)

Actúan localmente con mínimas reacciones sistémicas.
Ejemplos: budesonida, mometasona, fluticasona.
Dosis habitual: 2 pulverizaciones por fosa nasal, 1–2 veces al día.

• Casos moderados o graves: ICS como tratamiento base; se puede añadir antihistamínico oral por 4–12 semanas.
• Polinosis: iniciar ICS 2 semanas antes de la temporada y añadir antihistamínico durante los síntomas.
• Casos graves: si el tratamiento tópico no es suficiente, usar corticosteroides orales (máx. 2 semanas):
  • Prednisona 30 mg/día o
  • Metilprednisolona 16–24 mg/día → 7 días → reducir 5 mg/día → pasar a tratamiento nasal.

Descongestionantes

Reducen la congestión al actuar sobre los receptores adrenérgicos α:

• α1: sensibles a catecolaminas (ej. efedrina 1%, niños 0.5%)
• α2: sensibles a derivados de imidazolinas (ej. oximetazolina)

Orales: fenilpropanolamina (PPA), efecto más prolongado pero usar con precaución en hipertensos o pacientes cardíacos.
No usar más de 7–10 días, ya que pueden causar rinitis medicamentosa.

Anticolinérgicos

Para rinorrea severa:

• Bromuro de ipratropio intranasal 0.03% → reduce secreción nasal.

Estabilizadores de mastocitos

• Cromoglicato de sodio: estabiliza membranas de mastocitos, evita liberación de mediadores.
  • Se usa en gotas o spray nasal al 4%.
• Nedocromilo: mayor eficacia que cromoglicato.

Anticuerpos anti-IgE

• Omalizumab: anticuerpo monoclonal anti-IgE recombinante humano.
  • Indicado en rinitis alérgica o asma grave no controlada con otros tratamientos.
  • Costoso y de tratamiento prolongado, uso limitado.

Antagonistas de los receptores de leucotrienos (LTRA)

Los leucotrienos participan en la rinitis alérgica causando inflamación, aumento de secreciones y permeabilidad vascular.
 

Montelukast:

• Mejora síntomas nocturnos y el sueño
• Reduce síntomas nasales y oculares en polinosis
• Disponible en solución líquida o comprimidos orales
• Clasificado como fármaco clase B en el embarazo (seguro para embarazadas)

Recomendación ARIA (2008)

Se recomienda un enfoque de tratamiento escalonado de la rinitis alérgica, adaptado según la severidad y duración de los síntomas, combinando estrategias de evitación con farmacoterapia y, si es necesario, inmunoterapia específica.

Tipos y métodos de tratamiento

Rinitis intermitente leve

• Antihistamínicos H1 y/o descongestionantes, por vía oral o intranasal.

Rinitis intermitente moderada a grave

• Corticosteroides intranasales, 2 veces al día. Revisión tras 1 semana de tratamiento. Si es necesario, añadir antihistamínicos H1 y/o corticosteroides orales a corto plazo (prednisona).

Rinitis persistente leve

• Antihistamínicos H1 (orales o intranasales) o corticosteroides intranasales en dosis bajas, 1 vez al día.

Rinitis persistente moderada a grave

• Corticosteroides intranasales, 2 veces al día; o antihistamínicos H1 orales; o corticosteroides orales a corto plazo al inicio del tratamiento.

Rinitis persistente y/o con asma

• Tratamiento inmunoterapéutico específico.

Tratamiento quirúrgico

• En casos de hipertrofia de cornetes inferiores, se puede realizar resección parcial de la mucosa para mejorar la ventilación.
• No existe un estándar oro quirúrgico, pero se deben seguir principios:
  • Estricto cumplimiento de indicaciones y contraindicaciones quirúrgicas.
  • Elegir técnicas y procedimientos según la anatomía del paciente, severidad y comorbilidades.

Tratamiento en medicina tradicional china

• Métodos de tonificar riñón, beneficiar pulmón y fortalecer bazo.
• Tanto la fitoterapia como la acupuntura tienen efectos comprobados.

Otros tratamientos

Inmunoterapia específica (AIT)

• Consiste en exponer al paciente a dosis crecientes de extractos alergénicos para aumentar la tolerancia y reducir síntomas.
• Es la única terapia que puede modificar el curso natural de la rinitis alérgica.
• Limitaciones: tratamiento prolongado (2.5–3 años) y cuestiones de seguridad.
• Modalidades comunes: inyección subcutánea y administración sublingual.

Inmunoterapia subcutánea (SCIT)

• Vacunas alergénicas estandarizadas elaboradas a partir de extractos de alérgenos con prueba cutánea positiva.
• Se inicia con dosis muy bajas, con una inyección semanal, aumentando dosis y concentración hasta llegar a la dosis de mantenimiento.
• Riesgo principal: reacciones sistémicas de hipersensibilidad o anafilaxia.

Inmunoterapia sublingual (SLIT)

• Administración gradual por mucosa oral para inducir tolerancia inmunitaria.
• Baja tasa de reacciones sistémicas, sin reacciones mortales.
• Efectos adversos locales (picor y edema en labios y debajo de la lengua) leves, generalmente desaparecen sin tratamiento o ajuste de dosis.

Irrigación nasal con solución salina (NSI)

• Método simple y económico con beneficios:
  • Limpieza directa, humectación nasal y eliminación de mucosidad y costras, mejorando sensación respiratoria inmediata.
  • Eliminación o reducción de mediadores inflamatorios como histamina, prostaglandinas, leucotrienos, proteínas básicas liberadas por eosinófilos y polen.
  • Restauración de la función del cilio nasal dañado, aumentando frecuencia del movimiento ciliar.
  • Mejora la eficacia de fármacos locales al remover secreciones y reducir edema.
• Recomendado como tratamiento complementario para potenciar otros tratamientos.

Pronóstico

• No se puede curar completamente, pero el control estandarizado y multidisciplinario puede controlar bien los síntomas y mejorar la calidad de vida.
• Es fundamental la educación sanitaria personalizada, manejo y seguimiento.

Complicaciones

1. Otitis media con efusión

• Enfermedad inflamatoria no purulenta.
• Síntomas: sensación de oído tapado, acúfenos, disminución auditiva.
• Fluctúan según síntomas nasales y exposición al alérgeno.
• Factor de riesgo para otitis media en niños.

2. Síndrome de trastorno respiratorio durante el sueño

• Obstrucción nasal severa reduce ventilación por minuto durante el sueño, empeorando la calidad del mismo.

3. Sinusitis crónica

• La inflamación alérgica es factor principal.
• Prevalencia del 30% en rinitis alérgica y 23% en asmáticos, vs. 6–7% en no afectados.

4. Enfermedades asociadas

• Debido a la continuidad de mucosas respiratorias y tejido linfoide asociado, los mediadores inflamatorios pueden afectar otras partes del tracto respiratorio.
• Se considera que rinitis alérgica y asma forman parte de una misma enfermedad ("enfermedad de la mucosa respiratoria sistémica" o "enfermedad de la vía aérea unificada").

5. Asma bronquial

• Rinitis alérgica es un factor de riesgo independiente para asma.
• 40% de pacientes con rinitis desarrollan asma.
• Similitudes epidemiológicas y patológicas.
• El asma puede comenzar tras la rinitis, y a menudo la sintomatología nasal mejora después.
• Algunas veces se presenta con solo opresión torácica y tos, tipo variante de asma.

6. Faringitis alérgica

• Picor de garganta, tos, disfonía leve.

7. Conjuntivitis alérgica

• Picor ocular, lagrimeo, enrojecimiento.
• En rinitis estacional, hasta 85% tienen conjuntivitis alérgica.
• Entre pacientes con rinitis, 32-59% presentan síntomas oculares.
• Diagnóstico sencillo, pero se debe diferenciar de otras enfermedades conjuntivales.

8. Síndrome de tos de vías respiratorias superiores (UACS)

• Causa común de tos crónica en niños y adultos.
• Secreciones nasales que se refluye hacia garganta estimulan la tos.
• Estudios muestran 45.8% de niños con tos crónica tienen rinitis alérgica.
• Investigación en China indica la asociación más frecuente entre tos crónica y rinitis alérgica (63.4%).

Análisis

• La rinitis alérgica (AR) es el tipo más común de rinitis crónica, afecta aproximadamente al 19.1% de la población mundial.
• La prevalencia está aumentando.
• El ácaro doméstico Dermatophagoides pteronyssinus es el principal alérgeno, con Der p 1 y Der p 2 como componentes clave.

Der p 1

• Proteasa de cisteína con fuerte actividad proteolítica.
• Daña la barrera epitelial respiratoria, incrementa permeabilidad alérgena y activa el sistema inmune.
• Induce respuesta alérgica mediada por IgE.
• Estimula células T y promueve liberación de citoquinas inflamatorias como IL-6 e IL-8.

Der p 2

• Proteína de unión a lípidos, estructuralmente similar al receptor Toll-like 4 (TLR4).
• Simula interacción TLR4-MD-2, activa la inmunidad innata y respuesta inflamatoria.
• Induce respuesta inmunitaria Th2, promoviendo síntesis de IgE y agravando alergia.

Conclusión

• Der p 1 y Der p 2 son los principales componentes alergénicos del ácaro doméstico, con papel fundamental en diagnóstico y tratamiento de rinitis alérgica.
• La técnica de diagnóstico por componentes alergénicos (CRD) permite detectar con precisión la sensibilidad a Der p 1 y Der p 2, mejorando la exactitud diagnóstica y ofreciendo base para tratamiento personalizado.
• La inmunoterapia específica guiada por CRD mejora la tasa de éxito, alivia síntomas y puede aumentar la tolerancia a otros alérgenos.