Ascitis por cirrosis hepática

肝硬化腹水

Ascitis por cirrosis hepática

La ascitis por cirrosis hepática, también conocida como ascitis hepática, es una complicación común de la cirrosis. La cirrosis se produce por la degeneración, necrosis y regeneración de los hepatocitos, lo cual estimula la proliferación del tejido fibroso y la formación de cicatrices, endureciendo el hígado. Esto genera hipertensión portal y deterioro de la función hepática, lo que finalmente provoca la formación de ascitis.

Etiología

El mecanismo principal de la formación de ascitis es la retención excesiva de sodio y agua, la hipertensión portal y la disminución de la presión oncótica plasmática. Otros factores, como la disminución de la actividad de prostaglandinas, del sistema calicreína-cinina y del metabolismo de los estrógenos, también pueden reducir el flujo renal, disminuir la excreción de sodio y la diuresis, lo que favorece la acumulación de ascitis.

Manifestaciones clínicas

1. Síntomas
La ascitis puede aparecer de forma súbita o progresiva. El distensión abdominal es el síntoma principal. Muchos pacientes detectan la ascitis al notar un aumento del perímetro abdominal. Puede haber edema en el dorso de los pies. Otros síntomas comunes son fatiga, pérdida de apetito y mal estado nutricional.
Cuando la distensión abdominal es severa y eleva el diafragma, limitando el movimiento torácico, puede haber dificultad respiratoria, que también puede deberse a derrame pleural hepático, síndrome hepatopulmonar, o enfermedades pulmonares o cardíacas.
 

En raros casos, la ascitis puede deberse a otras causas además de la cirrosis, como tuberculosis o tumores.

2. Signos clínicos
En la exploración física se pueden observar signos típicos de cirrosis e hipertensión portal: arañas vasculares, eritema palmar, esplenomegalia, circulación colateral abdominal. La ascitis frecuentemente se acompaña de edema en las extremidades inferiores y, a veces, de edema en la pared abdominal.
La distensión abdominal debe diferenciarse de otras causas como meteorismo, obesidad o grandes quistes ováricos.

Exámenes

1. Percusión abdominal
Cuando la percusión abdominal no detecta matidez, la precisión diagnóstica para excluir ascitis puede llegar al 90 %. En pacientes con distensión abdominal, se debe percutir los flancos. Si hay matidez, se realiza la prueba de matidez desplazable, que es positiva si hay al menos 500 ml de ascitis libre.
 

Las pruebas de onda líquida y signo de la fóvea tienen menor valor diagnóstico. Si se sospecha ascitis leve, se puede colocar al paciente en posición de codo-rodilla, con el ombligo como punto más bajo. Si hay matidez en el ombligo, se sospecha ascitis, incluso con volúmenes tan bajos como 150 ml.
En pacientes obesos o cuando la percusión es poco concluyente, se recomienda una ecografía abdominal.

2. Estudios por imagen
La ecografía abdominal puede detectar hasta 100 ml de ascitis, e incluso 10 ml entre el hígado y el riñón. Es útil para confirmar ascitis leve o guiar una paracentesis.
La ecografía y la tomografía computarizada (TC) también pueden detectar hipertensión portal.

3. Paracentesis diagnóstica
En todo paciente con ascitis de nueva aparición, se debe realizar una paracentesis diagnóstica. Dado que entre el 10 % y el 27 % de los pacientes hospitalizados pueden presentar peritonitis bacteriana espontánea sin síntomas evidentes, la paracentesis al ingreso es fundamental para descartar infecciones subclínicas.

Diagnóstico

Se basa en:

• Historia clínica de enfermedad hepática
• Síntomas de distensión y aumento del perímetro abdominal
• Matidez o matidez desplazable positiva en la percusión abdominal
• Confirmación por ecografía o TC
• Paracentesis para excluir infección en casos de primera aparición de ascitis

Tratamiento

1. La ascitis ocurre comúnmente en la fase descompensada de la cirrosis y requiere tratamiento integral:
   • Reposo
   • Tratamiento de la enfermedad de base
   • Control de la ingesta de sodio y agua
   • Uso racional de diuréticos
   • Corrección de hipoalbuminemia
   • En caso de ascitis masiva, se puede realizar paracentesis evacuadora, reinfusión de ascitis o tratamiento quirúrgico
2. El tratamiento clave consiste en restringir la ingesta de sodio y usar diuréticos. Si la natremia no es inferior a 120–125 mmol/L, no es necesario restringir el agua.
   Se utilizan diuréticos para eliminar sodio rápidamente y mantener niveles adecuados de potasio. El tratamiento de primera elección es la espironolactona combinada con furosemida, aunque también puede usarse espironolactona sola.

Acupuntura

La acupuntura combinada con flebotomía puede lograr resultados muy efectivos en el tratamiento de la ascitis por cirrosis.