Hernia de disco lumbar

腰椎间盘突出症

Hernia de disco lumbar

La hernia de disco lumbar, considerada una enfermedad degenerativa de la columna vertebral, es una causa común de dolor lumbar y dolor en las piernas. Esta afección suele deberse a la degeneración del disco intervertebral. Cuando el anillo fibroso se rompe parcial o totalmente, el núcleo pulposo se puede desplazar hacia afuera, irritando o comprimiendo las raíces nerviosas o la cauda equina, provocando dolor y otros síntomas. Los pacientes suelen tener antecedentes de trabajo prolongado inclinado o de permanecer sentados o de pie por mucho tiempo. Los grupos con mayor incidencia incluyen niños, adolescentes, atletas (como los que practican lanzamiento, salto de altura y salto de longitud), conductores, personas mayores, mujeres embarazadas y personas con antecedentes familiares.

Síntomas comunes

Los síntomas típicos incluyen dolor lumbar, ciática, entumecimiento en las extremidades inferiores y síndrome de la cauda equina. Si aparecen alteraciones urinarias o intestinales, o pérdida de sensibilidad en la zona del periné, se debe acudir al médico de inmediato. El diagnóstico se basa principalmente en los síntomas, signos clínicos y estudios por imágenes, como la resonancia magnética (RM).

Tratamiento

El tratamiento principal es no quirúrgico e incluye manejo del estilo de vida, fisioterapia y tratamiento farmacológico. En casos graves que no responden al tratamiento conservador, se puede considerar cirugía mínimamente invasiva o cirugía abierta. Los medicamentos comunes incluyen antiinflamatorios no esteroides (AINEs), relajantes musculares, diuréticos y corticosteroides de uso a corto plazo.

Prevención

Dado que es una enfermedad degenerativa, las medidas preventivas incluyen evitar posturas inadecuadas durante períodos prolongados (como inclinarse o sentarse por mucho tiempo), fortalecer los músculos lumbares, mantener un peso saludable, cuidar la alimentación y evitar levantar objetos pesados. Las personas con alto riesgo deben realizarse chequeos médicos periódicos para vigilar la progresión de la enfermedad.

Tipos de hernia de disco lumbar

Existen varios métodos de clasificación según el grado de protrusión y las características en las imágenes, combinados con el enfoque terapéutico:

• Tipo protuberante (abombamiento)
  La capa interna del anillo fibroso está parcialmente rota, pero la capa externa permanece intacta. El núcleo pulposo sobresale localmente hacia el canal espinal, con una superficie lisa. Generalmente responde bien al tratamiento conservador.
• Tipo protrusión
  El anillo fibroso está completamente roto, y el núcleo pulposo se desplaza hacia el canal espinal, pero el ligamento longitudinal posterior sigue intacto. Puede requerir cirugía dependiendo de la gravedad.
• Tipo extrusión
  El núcleo pulposo atraviesa el ligamento longitudinal posterior e ingresa al canal espinal, pero su base aún permanece en el espacio intervertebral. La cirugía se valora según el caso.
• Tipo migrado o fragmentado (secuestro)
  El núcleo pulposo atraviesa completamente el anillo fibroso y el ligamento posterior, y se separa del disco original dentro del canal espinal. Puede requerir cirugía según la condición clínica.
• Otros tipos
  Incluyen el nódulo de Schmorl y el tipo de protrusión anterior. El primero implica la entrada del núcleo pulposo en el cuerpo vertebral a través de la placa cartilaginosa. El segundo se refiere a la protrusión del núcleo pulposo hacia el ligamento longitudinal anterior formando fragmentos óseos libres en el borde anterior vertebral. Ambos no suelen causar síntomas neurológicos y no requieren cirugía.

Causas

• Degeneración del disco intervertebral
  Es la causa principal de la hernia discal.
• Lesiones acumulativas, embarazo, factores genéticos y anomalías congénitas
  También están relacionadas con la aparición de la enfermedad.
• Mecanismo del dolor
  El dolor lumbar y en las piernas se debe principalmente a la compresión mecánica e inflamación de las estructuras nerviosas.
• Hábitos de vida
  Mantener la cabeza baja o estar encorvado por mucho tiempo, o estar sentado de forma prolongada son factores desencadenantes importantes.

Mecanismo de desarrollo

• Degeneración del disco
  Con el envejecimiento, los discos intervertebrales pierden contenido de agua, el núcleo pierde elasticidad y el anillo fibroso se fisura. Bajo esfuerzo repetido o traumatismo, el núcleo, el anillo o incluso la placa terminal se rompen y protruyen, comprimiendo las raíces nerviosas.
• Lesión
  Los movimientos repetitivos de flexión o torsión del tronco facilitan el daño al disco.
• Embarazo
  Durante el embarazo, los ligamentos están más laxos y la zona lumbar soporta mayor carga, lo que aumenta el riesgo de hernia.
• Factores genéticos
  Alrededor del 32% de los pacientes menores de 20 años tienen antecedentes familiares positivos.
• Anomalías del desarrollo de la columna lumbar
  Las anomalías estructurales provocan cargas anormales en la columna baja, aumentando el riesgo de lesión discal.

Factores desencadenantes

• Trabajo prolongado frente a un escritorio, fatiga, ambientes con vibraciones
• Trabajo físico pesado
• Traumatismos agudos

Síntomas

Más del 95% de los pacientes con hernia de disco lumbar presentan dolor lumbar y ciática. En la clínica, suele manifestarse como dolor en la parte baja de la espalda, dolor radiante en las piernas, entumecimiento, debilidad, e incluso escoliosis, reducción de la movilidad lumbar, atrofia muscular o disminución de la fuerza muscular.
 

Los pacientes con hernias graves pueden presentar alteraciones urinarias o intestinales, así como pérdida de sensibilidad en la zona del periné (región en forma de silla de montar).

Síntomas tempranos

En las etapas iniciales, los pacientes pueden experimentar dolor lumbar y ciática al estar de pie o caminar (posición erguida).

Síntomas típicos

• Dolor lumbar
  Es el síntoma más común y, con frecuencia, el primero en aparecer. La mayoría de los pacientes comienzan con dolor lumbar recurrente, seguido de dolor en las piernas. Algunos presentan ambos al mismo tiempo, mientras que otros solo tienen dolor en las piernas sin dolor lumbar.
  Este dolor se debe a la presión que ejerce el disco herniado sobre la capa externa del anillo fibroso, los ligamentos y los nervios dentro del canal espinal.
• Ciática
  La mayoría de las hernias se localizan entre L4–L5 y L5–S1. El dolor suele comenzar gradualmente y se irradia desde los glúteos hacia la parte posterior del muslo, la pierna y el dorso del pie.
  Algunos pacientes adoptan una postura inclinada al caminar o se acuestan de lado con las caderas y las rodillas flexionadas para aliviar el dolor y reducir la tensión del nervio ciático.
• Entumecimiento en las piernas
  Si la hernia afecta fibras sensoriales (propiocepción y tacto), puede aparecer entumecimiento en áreas específicas de las piernas, de acuerdo con la distribución nerviosa.
• Debilidad muscular en las piernas
  Cuando la raíz nerviosa está dañada, los músculos que dependen de ese nervio pueden presentar grados variables de parálisis.
  En casos leves, hay pérdida de fuerza; en casos graves, los músculos pueden perder su función, aunque la parálisis completa de las extremidades es poco común.
• Síndrome de la cola de caballo (cauda equina)
  La hernia puede comprimir el plexo de nervios conocido como la cauda equina, provocando incontinencia urinaria o fecal, y alteración de la sensibilidad en la zona del periné.
  Su aparición aguda es una indicación de urgencia quirúrgica.
• Claudicación intermitente
  Es una manifestación característica de la estenosis del canal lumbar. Al caminar, el paciente siente dolor de espalda o dolor/radiculopatía en la pierna afectada que empeora con la distancia.
  Los síntomas se alivian al sentarse o agacharse, pero reaparecen al reanudar la marcha.

Cuándo acudir al médico

La hernia de disco lumbar es una afección que evoluciona lentamente y sus síntomas iniciales pueden pasar desapercibidos. Debe buscar atención médica si presenta alguno de los siguientes:

• Molestia persistente o presión en la parte baja de la espalda;
• Dolor lumbar o en las piernas de forma recurrente;
• Dolor radiante, entumecimiento o debilidad en las extremidades inferiores;
• Incontinencia urinaria o fecal, o pérdida de sensibilidad en la región del periné.

Criterios de diagnóstico

Durante la consulta, el médico puede hacer las siguientes preguntas. Es útil prepararse con antelación:

• ¿En qué trabaja? ¿Qué molestias tiene? ¿Desde cuándo presenta los síntomas?
• ¿Dónde duele exactamente? ¿Hay alguna postura que alivie el dolor? ¿Tiene entumecimiento o debilidad en las piernas?
• ¿Se ha realizado estudios o tratamientos previos?
• ¿Pasa mucho tiempo de pie o levantando peso inclinado?

El diagnóstico clínico se realiza mediante la combinación de:

• Historia clínica
• Síntomas y signos
• Pruebas de imagen (principalmente resonancia magnética)

Ni los síntomas aislados ni los resultados por imagen son suficientes por sí solos para diagnosticar una hernia de disco lumbar.

Especialidades médicas adecuadas

• Traumatología / Ortopedia
• Cirugía de columna vertebral

Pruebas relacionadas

El médico realizará un examen físico detallado y, en combinación con otras pruebas (como imágenes), confirmará el diagnóstico y planificará el tratamiento.

Exploración física

• Exploración en posición de pie
  Puede observarse una postura anormal de la columna lumbar: disminución o desaparición de la lordosis fisiológica, incluso cifosis; escoliosis de diverso grado; dolor a la palpación en la región lumbar que puede irradiar a la pierna o causar entumecimiento; y limitación en el rango de movimiento de la columna lumbar.
• Prueba de elevación de la pierna recta y prueba reforzada
  Con el paciente acostado boca arriba y las piernas extendidas, se eleva pasivamente la pierna afectada. En personas sanas, suele aparecer molestia en la fosa poplítea a unos 70°. En pacientes con hernia de disco lumbar, el dolor o entumecimiento en la zona de distribución del nervio ciático aparece antes de los 70°, lo cual indica una prueba positiva.
  Si los síntomas desaparecen al bajar lentamente la pierna, y se reproducen nuevamente al realizar la dorsiflexión pasiva del tobillo, la prueba reforzada también es positiva.
• Prueba de estiramiento del nervio femoral
  El paciente se coloca en posición prono (boca abajo), con la pierna extendida. El examinador eleva la pierna extendida, llevando la cadera a hiperextensión. Si aparece dolor en la parte anterior del muslo (área del nervio femoral), la prueba es positiva. Se usa para evaluar hernias a nivel L2/L3 y L3/L4.
• Prueba de elevación pélvica en decúbito supino
  El paciente, en posición supina, eleva el abdomen y los glúteos del plano. Si esto provoca ciática en el lado afectado, la prueba es positiva.
• Exploración neurológica
  Puede incluir pruebas de sensibilidad. En etapas tempranas puede haber hipersensibilidad cutánea, seguida de entumecimiento, parestesias y disminución de la sensibilidad.
• Debilidad muscular
  Si la compresión nerviosa es prolongada o severa, puede producirse debilidad en los músculos del tobillo y el pie.

Pruebas de imagen

Las pruebas de imagen son esenciales para el diagnóstico, pero deben interpretarse junto con los síntomas y la exploración física.

• Radiografía lumbar simple (rayos X)
  Incluye vistas anteroposterior, lateral y funcional. Ayuda a descartar lesiones destructivas óseas, observar osteofitos, reducción del espacio intervertebral, alteraciones en la curvatura y estabilidad de las articulaciones. También permite detectar enfermedades óseas como tuberculosis, tumores y signos de degeneración.
• Pruebas con contraste (mielografía, discografía, epidurografía)
  Muestran indirectamente la presencia y el grado de hernia discal. Son procedimientos invasivos, poco comunes, y solo se realizan cuando otras pruebas no son concluyentes. Requieren la valoración de especialistas.
• Tomografía computarizada (TC/CT)
  Es útil para observar estructuras óseas y calcificaciones, pero tiene limitaciones para mostrar la médula espinal, raíces nerviosas y discos. Se emplea para descartar otras patologías lumbares.
• Resonancia magnética (RM o MRI)
  Es el examen más importante para diagnosticar la hernia discal. Muestra con claridad la médula espinal, raíces nerviosas, discos intervertebrales y su relación con estructuras adyacentes. Ayuda a detectar la forma y extensión de la hernia y descartar otras lesiones ocupantes del canal vertebral.
• Pruebas especiales
  • Electrofisiología: electromiografía (EMG), velocidad de conducción nerviosa y potenciales evocados ayudan a determinar la ubicación y severidad del daño nervioso, y valorar el efecto del tratamiento.
  • Análisis de laboratorio: se usan para descartar enfermedades y ayudan al diagnóstico diferencial.

Diagnóstico diferencial

Algunas enfermedades pueden presentar síntomas similares. El médico debe hacer una evaluación detallada para diferenciarlas:

• Lumbalgia por fatiga muscular
  Común en adultos de mediana edad. Dolor lumbar crónico sin causa evidente, relacionado con posturas prolongadas. El dolor es difuso, tipo pesadez, y mejora con el descanso. Tiene un punto fijo de dolor a la palpación, pero el dolor puede disminuir al presionar. Prueba de elevación de pierna recta negativa. No hay síntomas neurológicos. Buena respuesta al bloqueo local.
• Síndrome del piriforme
  Dolor en glúteo y pierna, relacionado con actividad física, mejora con reposo.
• Estenosis del canal lumbar
  Se manifiesta con dolor lumbar, síntomas por compresión de cauda equina y raíces nerviosas. La claudicación neurogénica intermitente es el signo más característico. Las pruebas de imagen ayudan al diagnóstico diferencial.
• Tuberculosis espinal
  Historia de fiebre sin causa aparente, sudoración nocturna, pérdida de peso, fatiga. Dolor nocturno o persistente. Las imágenes muestran destrucción del espacio intervertebral, cifosis, o afectación cervical.
• Tumores de la columna
  Dolor lumbar progresivo y persistente, a veces con alteraciones motoras o sensitivas. Las imágenes pueden revelar destrucción ósea y masas tumorales que comprimen el canal vertebral.

Tratamiento

El tratamiento de la hernia de disco lumbar se basa principalmente en métodos no quirúrgicos, especialmente para pacientes con síntomas leves y curso corto de la enfermedad. El tratamiento inicial incluye manejo de estilo de vida, fisioterapia y tratamiento farmacológico. En pacientes que no responden al tratamiento conservador, se puede considerar el uso de técnicas mínimamente invasivas en la columna, especialmente la cirugía endoscópica percutánea. Para casos severos o pacientes sin indicación para técnicas mínimamente invasivas, se puede contemplar la cirugía abierta.

Para pacientes con el primer episodio, síntomas leves o de corta duración, o cuyos síntomas mejoran con reposo, y aquellos con contraindicaciones para cirugía por enfermedades sistémicas o problemas locales en la piel, o que no aceptan cirugía, se recomienda tratamiento conservador.

Opciones de tratamiento conservador:

• Reposo en cama estricto durante 3-4 semanas, con uso de faja lumbar y actividad limitada.
• Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs).
• Infusión intravenosa de manitol para reducir el edema radicular.
• Tracción, siendo la tracción pélvica la más común.
• Fisioterapia, acupuntura, masaje (bajo supervisión profesional), ejercicios terapéuticos y gimnasia médica.

Tratamiento farmacológico

• AINEs:
  Principalmente para el dolor inflamatorio de raíz nerviosa debido a degeneración espinal, salvo contraindicaciones. Ejemplos: ibuprofeno, diclofenaco, meloxicam, celecoxib.
• Relajantes musculares:
  Para espasmos musculares asociados. Ejemplos: clorzoxazona, eperisona, tizanidina.
• Agentes deshidratantes:
  Para reducir edema nervioso. Ejemplo: manitol.
• Glucocorticoides:
  Uso a corto plazo para aliviar el dolor inflamatorio, si no hay contraindicaciones.

Tratamiento quirúrgico

Indicaciones para cirugía:

• Dolor lumbar y ciático severo o recurrente, sin mejoría tras más de 3 meses de tratamiento conservador, con empeoramiento progresivo que afecta la calidad de vida.
• Déficits neurológicos evidentes, como debilidad muscular o pie caído.
• Disfunción de esfínteres (incontinencia urinaria o fecal), que requiere cirugía de urgencia.

Contraindicaciones para cirugía:

• No cumplir criterios quirúrgicos; primer episodio o duración corta sin tratamiento conservador previo.
• Hernia lumbar con enfermedades inflamatorias múltiples o reumáticas sin diagnóstico claro.
• Sospecha clínica sin hallazgos típicos en imágenes.

Procedimientos quirúrgicos

• Discectomía endoscópica:
  Para hernias parciales o extruidas, se usa un endoscopio para eliminar el tejido herniado con mínimo daño y rápida recuperación.
• Discectomía con ventana interlaminar (fenestración):
  Adecuada para hernias simples; implica resección del ligamento amarillo y extirpación del disco herniado por el espacio interlaminar. Daño tisular y óseo limitado, preservando estabilidad espinal. Precisión y técnica cuidadosa son claves.
• Hemi-laminectomía:
  Para hernias con cambios degenerativos avanzados que requieren descompresión amplia. Buena exposición y descompresión completa del nervio. Puede provocar inestabilidad a largo plazo, por lo que la rehabilitación muscular postoperatoria es importante.
• Laminectomía total:
  Indicada para hernias bilaterales o centrales con calcificación y adherencias, o estenosis espinal severa que requiere descompresión bilateral. Aunque eficaz para aliviar la presión, puede causar inestabilidad o formación ósea irregular, y fibrosis secundaria.
• Fusión espinal:
  Para hernias con inestabilidad vertebral o cuando la descompresión quirúrgica compromete la estabilidad (p. ej., articulaciones facetarias). Incluye uso de dispositivos de fusión y injertos óseos. Restaura altura del disco, amplía el foramen, libera la presión nerviosa y mejora la estabilidad, aunque puede incrementar el riesgo de inestabilidad en segmentos adyacentes.

Tratamiento de la Medicina Tradicional China

• Tratamiento con acupuntura
  La acupuntura puede ser eficaz para el dolor lumbar crónico, aunque los resultados para el dolor lumbar agudo son positivos pero no concluyentes. Los pacientes con mayores expectativas suelen beneficiarse más, por lo que vale la pena intentarlo.
• Terapia de tracción
  La tracción puede aumentar el espacio intervertebral, reducir la presión dentro del disco, ayudar a retraer la hernia discal y aliviar la irritación y compresión de las raíces nerviosas. Debe realizarse bajo supervisión médica profesional.
• Fisioterapia, Tuina y masaje
  Pueden aliviar los espasmos musculares y reducir la presión intradiscal. Sin embargo, los masajes o manipulaciones violentas pueden agravar la condición y deben manejarse con precaución.

Otros tratamientos

• Bloqueo de raíz nerviosa
  Consiste en inyectar glucocorticoides cerca de la raíz nerviosa para reducir la inflamación y el dolor. Es eficaz para aliviar el dolor radicular a corto plazo y mejorar la función corporal y la calidad de vida. Es una opción cuando el tratamiento farmacológico es insuficiente. Sin embargo, requiere punción cervical, lo que implica riesgos y se realiza habitualmente bajo guía de imagen, por lo que debe seleccionarse con cuidado.
• Terapia psicológica
  Para pacientes con dolor crónico, abordar problemas de depresión y ansiedad mediante consejería psicológica y educación en rehabilitación ayuda a mejorar el estado mental y facilita el alivio del dolor.
• Tratamientos avanzados
  Principalmente se refiere a la discectomía endoscópica percutánea (incluyendo abordajes transforaminal posterolateral e interlaminar), adecuada para la mayoría de pacientes candidatos a cirugía. Sus ventajas son menor traumatismo, operación relativamente segura y eficacia confirmada.
  Los pacientes que se someten a cirugía mínimamente invasiva deben presentar síntomas y signos típicos de compresión de la raíz nerviosa en las extremidades inferiores, junto con características imagenológicas, y la indicación quirúrgica debe ser estrictamente evaluada por especialistas.

Pronóstico

La gran mayoría de pacientes con hernia discal lumbar tienen un buen pronóstico y suelen obtener resultados satisfactorios y curación con tratamiento conservador, que es la primera línea terapéutica.

• Curabilidad
  El 80%-90% de los pacientes pueden curarse con tratamiento no quirúrgico.
  En pacientes con tratamiento conservador ineficaz, se puede considerar la cirugía, que también es eficaz.
• Riesgos
  La compresión nerviosa provoca dolor intenso que afecta gravemente la calidad de vida y limita la movilidad en diversos grados.
  La compresión nerviosa severa puede causar parálisis de los músculos inervados, ocasionando discapacidad motora.

Complicaciones

Las complicaciones comunes incluyen el síndrome de cauda equina y la incontinencia urinaria y fecal. La hernia discal aguda masiva que causa disfunción vesical o intestinal suele ser un fragmento discal libre que requiere cirugía urgente para obtener el mejor pronóstico.

Prevención

La hernia discal lumbar es causada por cambios degenerativos agravados por lesiones acumulativas, que a su vez aceleran la degeneración discal. Por ello, la prevención se centra en reducir estas lesiones acumulativas.

• Mantener una buena postura al sentarse; evitar colchones demasiado blandos para dormir.
• Ajustar la altura de mesa y silla para trabajadores de escritorio y cambiar de postura regularmente.
• Realizar estiramientos periódicos para la espalda baja y pecho si se trabaja doblando frecuentemente la cintura; usar cinturones lumbares anchos.
• Fortalecer los músculos lumbares y dorsales para aumentar la estabilidad de la columna. El uso prolongado de fajas lumbares debe combinarse con ejercicios musculares para prevenir atrofia por desuso.
• Al levantar objetos, adoptar la postura de flexionar cadera y rodillas para disminuir la presión sobre la parte posterior del disco lumbar.