Adenoma colónico

大肠腺肿

Adenoma colónico

Los adenomas colónicos están estrechamente relacionados con el cáncer de colon. Se ha investigado que al menos el 80% de los cánceres de colon se desarrollan a partir de adenomas colónicos, y este proceso puede tardar alrededor de 5 años, con un promedio de 10 a 15 años. Un diagnóstico temprano y el tratamiento de los adenomas colónicos son fundamentales para controlar y reducir el riesgo de cáncer de colon.

Causas
El adenoma colónico se manifiesta como protuberancias de tamaño variable en la mucosa del colon, que se dividen en dos tipos: con pedículo (con tallo) y de base amplia. En los cortes histológicos, se pueden observar componentes vellosos en diversas proporciones. Según la cantidad de componentes vellosos, los adenomas se clasifican en: adenomas tubulares (con menos del 20% de componentes vellosos), adenomas mixtos (con entre el 20% y el 80% de componentes vellosos) y adenomas vellosos (con más del 80% de componentes vellosos). Clínicamente, los adenomas tubulares son los más comunes, representando alrededor del 70%. Dado que esta clasificación depende de un examen histopatológico completo del tejido del adenoma, solo con este análisis se puede determinar el tipo histológico del adenoma.

Aunque la mayoría de los cánceres de colon se desarrollan a partir de adenomas colónicos, no todos los adenomas se transforman en cáncer. La transformación maligna de un adenoma está influenciada por los siguientes factores:

Tamaño del adenoma:
En general, a medida que aumenta el tamaño del adenoma, las posibilidades de transformación maligna aumentan significativamente. Según los estudios, la tasa de incidencia de cáncer in situ en adenomas de menos de 1 cm, de 1 a 2 cm y mayores de 2 cm es del 1.7%-2.6%, 6.5%-24.3% y 12%-25%, respectivamente. La tasa de incidencia de cáncer invasivo es del 1%-1.3%, 9.5%-9.8% y 41.7%-46.1% para los mismos tamaños. Recientemente se ha identificado un adenoma de tipo plano y elevado, generalmente menor de 1 cm, que puede tener una depresión central. Este tipo tiene una tasa de malignización alta, pero es difícil de diagnosticar, por lo que es necesario un examen minucioso con colonoscopia.

Tipo histológico:
Cuanto mayor sea la proporción de componentes vellosos en el adenoma, mayor será el riesgo de transformación maligna. Los adenomas vellosos tienen la tasa de malignización más alta, seguidos por los adenomas mixtos, y los adenomas tubulares tienen una tasa de malignización más baja.

Forma del adenoma:
Los adenomas de base amplia tienen una tasa de malignización significativamente mayor que los adenomas pediculados.

Grado de displasia atípica:
A medida que aumenta el grado de displasia atípica, la tasa de transformación maligna aumenta significativamente. La tasa de malignización en los adenomas con displasia atípica leve es aproximadamente del 5.7%, del 18% en los de displasia moderada, y del 34.5% en los de displasia grave.

Síntomas clínicos
Los síntomas de los adenomas colónicos dependen de su tamaño y ubicación. Los adenomas pequeños generalmente no causan síntomas, pero los adenomas más grandes pueden presentar los siguientes síntomas:

Sangrado rectal:
Este puede variar en cantidad. Si el sangrado es leve o el adenoma está ubicado en la parte derecha del colon, puede ser difícil de notar a simple vista, aunque la prueba de sangre oculta en las heces podría ser positiva.

Síntomas de irritación intestinal:
Estos incluyen diarrea o un aumento en la frecuencia de las deposiciones, y son más comunes en los adenomas vellosos.

Intususcepción o acompañada de obstrucción intestinal:
Los adenomas pediculados más grandes pueden causar intususcepción o obstrucción intestinal, lo que lleva a dolor abdominal.

Diagnóstico diferencial

Tuberculosis intestinal:
La mayoría de los pacientes tienen una lesión primaria de tuberculosis. Los síntomas pueden incluir fiebre vespertina, sudores nocturnos, pérdida de peso y otros signos de intoxicación por tuberculosis. Las heces suelen ser líquidas y de color amarillo, con moco y poco o nada de sangre. Alternan entre diarrea y estreñimiento, y la prueba de la tuberculina (OT) puede ser positiva. Las pruebas de colonoscopia y radiografía de rayos X ayudan en el diagnóstico.

Pólipos de colon:
Pueden presentar sangrado rectal, cambios en los hábitos intestinales, dolor abdominal, etc., lo que puede confundirse con el cáncer de colon. Sin embargo, la colonoscopia y los exámenes histopatológicos ayudan a diferenciarlos.

Absceso apendicular:
Si el paciente tiene antecedentes de apendicitis aguda o crónica o dolor en la parte inferior derecha del abdomen, puede haber dolor a la palpación en esa área y rigidez abdominal. El análisis sanguíneo puede mostrar un aumento de los leucocitos. La ecografía abdominal o la tomografía computarizada (TC) puede revelar un absceso en la parte baja del abdomen, y la colonoscopia o la radiografía de bario puede descartar un tumor en el ciego.

Tratamiento

El adenoma colónico es una lesión precursora del cáncer, y debe tratarse oportunamente una vez detectado. La mayoría de los adenomas pueden ser extirpados mediante endoscopia. Si no es posible la extirpación por colonoscopia (generalmente en adenomas pediculados o adenomas vellosos de base amplia con diámetro superior a 2 cm), se debe realizar una resección quirúrgica. Si la biopsia postoperatoria no muestra carcinoma, no es necesario un tratamiento adicional. Si se detecta carcinoma, el tratamiento se ajustará en función de la profundidad de la invasión.

Extirpación por endoscopia: 

Las técnicas de extirpación endoscópica incluyen la resección con lazo, la resección con pinza de biopsia y la coagulación con corriente eléctrica. Para adenomas pediculados, se puede realizar una resección con lazo. Para adenomas de base amplia menores de 0,5 cm, se puede usar la resección con pinza o coagulación eléctrica. Para adenomas de base amplia de 0,5 a 1 cm, se recomienda resección con lazo.

Resección quirúrgica: 

Los adenomas vellosos de base amplia con un diámetro superior a 2 cm no deben extirparse mediante colonoscopia fragmentada, sino mediante cirugía. Generalmente, se siguen los principios de tratamiento quirúrgico del cáncer colorrectal.

Manejo de la transformación maligna en adenomas

Si el carcinoma está limitado a la capa mucosa, se puede realizar una resección local y realizar un seguimiento con colonoscopia.

Si el carcinoma invade la capa submucosa pero no alcanza la capa muscular propia, en China se determina el tipo de cirugía según el tipo histológico del adenoma:

Adenoma tubular: 

Si los márgenes de resección están libres de cáncer, o si las biopsias no muestran afectación de vasos sanguíneos ni linfáticos, o si las células cancerígenas están bien diferenciadas, o si la histopatología confirma la extirpación completa del adenoma, generalmente solo se requiere resección local y seguimiento estrecho.

Adenoma velloso: 

Debido a la alta probabilidad de metástasis a los ganglios linfáticos (29%-44%), se debe realizar una resección intestinal con limpieza de ganglios linfáticos, como en el tratamiento típico del cáncer colorrectal.

Adenoma mixto: 

Si es pediculado, el tratamiento sigue el mismo principio que el adenoma tubular cuando el cáncer se limita a la submucosa. Si es de base amplia, se aplica el mismo tratamiento que para el adenoma velloso.

Si el carcinoma invade la capa muscular, se debe realizar una resección intestinal radical.

Pruebas auxiliares

Biopsia: 

Se debe obtener material de varias áreas o realizar múltiples tomas de muestras. Lo ideal es extirpar todo el pólipo y enviarlo a examen patológico para aumentar la tasa de diagnóstico positivo.

Prueba de sangre oculta en heces: 

Su valor diagnóstico es limitado y tiene una tasa significativa de falsos negativos. Si es positiva, puede indicar la necesidad de realizar más pruebas.

Exploración rectal digital: 

Es el método más sencillo y confiable para examinar el recto en su parte más baja, a unos 7-8 cm del ano. La palpación de un nódulo duro es un indicador confiable de transformación maligna en adenomas.

Radiografía (X-ray): 

El examen de enema opaco con bario no detecta bien los adenomas pequeños, especialmente en el recto y el colon distal. La radiografía con doble contraste (aire-bario) mejora la tasa de detección de adenomas.

Examen endoscópico: 

Incluye rectoscopia, sigmoidoscopia, colonoscopia flexible, etc., que es el método de examen más confiable, aunque aún existe la posibilidad de diagnósticos erróneos. Todos los pólipos encontrados en la endoscopia deben ser biopsiados. Los adenomas con transformación maligna suelen mostrar aumento de tamaño, erosión, úlceras, necrosis y otros cambios, y el fondo de los adenomas de base amplia o corto pedículo puede estar endurecido. El uso de endoscopia de aumento junto con tinción permite determinar si el tumor ha experimentado transformación maligna y la profundidad de la invasión, mientras que la inmunohistoquímica endoscópica puede diferenciar de manera precisa entre lesiones benignas y malignas.