Tuberculosis renal

肾结核症

Tuberculosis renal

La tuberculosis renal ocurre principalmente en adultos, con un 75% de los casos diagnosticados entre los 20 y 40 años de edad en China. Sin embargo, también puede afectar a niños y ancianos. La incidencia en hombres es ligeramente mayor que en mujeres. La manifestación clínica de la tuberculosis renal varía según la ubicación de la infección y el grado de daño tisular. En las primeras etapas, cuando la enfermedad está localizada en una parte del riñón, los síntomas pueden ser escasos y solo detectarse mediante análisis de orina, donde pueden encontrarse bacterias de la tuberculosis.

Manifestaciones clínicas

Síndrome de irritación vesical
Este es el síntoma más importante, frecuente y temprano de la tuberculosis renal. Cuando el bacilo de la tuberculosis causa inflamación en la mucosa de la vejiga, los pacientes experimentan aumento de la frecuencia urinaria tanto de día como de noche. En casos graves, pueden orinar varias veces por hora, llegando incluso a la incontinencia urinaria. Entre el 75% y el 80% de los pacientes presentan esta afección. Además, pueden presentar urgencia urinaria, dolor al orinar y sensación de ardor en la uretra o en la zona suprapúbica al finalizar la micción.

Hematuria (sangre en la orina)
Es el segundo síntoma más común, con una incidencia del 70% al 80%. Generalmente, la hematuria ocurre junto con la urgencia y el dolor urinario. En la mayoría de los casos, el sangrado proviene de la vejiga, aunque también puede originarse en los riñones. Puede manifestarse como hematuria microscópica o hematuria visible, siendo el único síntoma inicial en el 3% de los casos.

Piuria (pus en la orina)
La inflamación tuberculosa en los riñones y la vejiga puede causar la aparición de glóbulos blancos en la orina, haciéndola turbia o similar al agua de arroz. La incidencia de piuria es aproximadamente del 20%.

Dolor lumbar
En casos graves, la tuberculosis renal puede causar abscesos tuberculosos en el riñón, aumentando su tamaño y generando dolor en la región lumbar. La incidencia de este síntoma en China es del 10%. Además, si hay hidronefrosis en el riñón contralateral, el dolor puede presentarse en ese lado. En algunos casos, los pacientes pueden experimentar dolor intenso cuando los coágulos sanguíneos o el pus pasan a través del uréter.

Síntomas generales
Como la tuberculosis renal forma parte de la tuberculosis sistémica, los pacientes pueden presentar síntomas generales como pérdida de apetito, adelgazamiento, fatiga, sudoración nocturna y fiebre baja, especialmente en casos avanzados.

Otros síntomas
La tuberculosis renal puede ser secundaria a la tuberculosis en otros órganos o coexistir con otras infecciones tuberculosas, lo que puede generar síntomas adicionales. Por ejemplo, la tuberculosis ósea puede causar abscesos fríos, la tuberculosis ganglionar puede formar fístulas, y la tuberculosis intestinal puede causar diarrea y dolor abdominal. En hombres, la tuberculosis renal puede afectar el aparato reproductor, causando la aparición de nódulos en el epidídimo.

Exámenes diagnósticos

1. Examen físico

Se debe sospechar tuberculosis renal en pacientes con síntomas urinarios persistentes (como urgencia, dolor o hematuria) que no responden a antibióticos convencionales.

En hombres jóvenes con infección urinaria sin crecimiento bacteriano en cultivo, se recomienda evaluación para tuberculosis urinaria.

Se debe revisar si hay tuberculosis en otros órganos, como los ganglios linfáticos, los huesos y el aparato reproductor masculino.

2. Análisis de laboratorio

Análisis de orina: 

En la mayoría de los casos, la orina es ácida y contiene pequeñas cantidades de proteínas, eritrocitos y leucocitos. Si hay infección mixta, la orina puede volverse alcalina y contener grandes cantidades de leucocitos o pus.

Cultivo bacteriano de orina: 

La tuberculosis renal es una infección específica del tracto urinario. Los cultivos de bacterias comunes suelen ser negativos, pero en algunos casos hay infecciones mixtas que pueden dar resultados positivos en cultivos comunes.

3. Pruebas para detectar Mycobacterium tuberculosis en la orina

Tinción para bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) en orina de 24 horas: Técnica rápida con una tasa de positividad del 50% al 70%. Sin embargo, otros bacilos como los actinomicetos pueden generar falsos positivos.

Cultivo de Mycobacterium tuberculosis en orina: 

Diagnóstico definitivo, con una tasa de positividad del 90%. Sin embargo, el resultado puede tardar de 1 a 2 meses.

Inoculación en animales: 

Método altamente confiable con más del 90% de precisión, aunque requiere 2 meses para obtener resultados.

PCR de ADN de tuberculosis en orina: 

Alta sensibilidad y especificidad, pero con alta tasa de falsos positivos. Un resultado negativo tiene mayor valor diagnóstico.

Detección de anticuerpos IgG contra tuberculosis en orina: 

Técnica con un 89.1% de positividad, aunque solo indica infección previa sin distinguir si la enfermedad está activa.

4. Prueba de tuberculina (PPD o Mantoux)

Se inyecta 0.1 ml (5UI) de tuberculina en la piel del antebrazo. Un resultado positivo (endurecimiento ≥5 mm) sugiere infección tuberculosa. Sin embargo, un resultado negativo no descarta la enfermedad, especialmente en pacientes inmunodeprimidos o con desnutrición severa.

5. Velocidad de sedimentación globular (VSG)

Puede estar acelerada debido a la naturaleza crónica de la tuberculosis renal, aunque no es específica de la enfermedad. Si hay cistitis y una VSG elevada, puede sugerir tuberculosis renal.

Este documento ofrece un resumen detallado de la tuberculosis renal, sus síntomas, manifestaciones clínicas y métodos de diagnóstico.

Pruebas de función renal

Determinación de nitrógeno ureico, creatinina y ácido úrico
En la tuberculosis renal unilateral, la función renal no se ve afectada. Sin embargo, si la tuberculosis renal es grave y afecta al riñón contralateral o causa hidronefrosis, estas pruebas pueden mostrar valores elevados. Aunque estas pruebas no son un indicador directo del diagnóstico de tuberculosis renal, son fundamentales para guiar el manejo del paciente y, por lo tanto, deben realizarse de manera rutinaria.

Gammagrafía renal con radionúclidos
Si la tuberculosis renal causa hidronefrosis en el riñón contralateral, la gammagrafía renal puede mostrar una curva de obstrucción e hidronefrosis. Aunque esta prueba no es específica para el diagnóstico de tuberculosis renal, es un método simple, indoloro y de uso común en la práctica clínica.

Cistoscopía

La cistoscopía es un método diagnóstico crucial para la tuberculosis renal, ya que permite observar directamente los cambios típicos en la vejiga y confirmar el diagnóstico.

Exámenes de rayos X

Los rayos X son la principal herramienta de diagnóstico para la tuberculosis renal. La identificación de imágenes típicas de tuberculosis permite confirmar el diagnóstico. Los estudios radiológicos más comunes incluyen:

Radiografía simple de las vías urinarias
Puede mostrar agrandamiento del riñón o un contorno lobulado. Entre el 4.5% y el 31% de los casos presentan calcificaciones irregulares y en parches en un solo riñón. Si la calcificación abarca todo el riñón tuberculoso e incluso el uréter, se forma el llamado "riñón autonefrectomizado".

Urografía excretora (pielografía intravenosa)
Consiste en la inyección de un medio de contraste intravenoso que es excretado por los riñones y permite visualizar el sistema urinario en una radiografía. Los medios de contraste más utilizados incluyen Urografin, Hypaque y Diodrast, aunque actualmente se prefieren los contrastes no iónicos como Iopamiro, Omnipaque y Ultravist, que tienen menor toxicidad y menos efectos adversos. Este estudio ayuda a detectar alteraciones en la estructura y función renal.

Pielografía intravenosa de dosis alta
Si la función renal es deficiente y la pielografía intravenosa convencional no proporciona imágenes claras, se puede aumentar la dosis del medio de contraste para obtener mejores imágenes de la enfermedad.

Pielografía retrógrada
Se realiza insertando un catéter ureteral a través de la cistoscopía y administrando medio de contraste directamente en la pelvis renal antes de tomar radiografías. Se usa cuando la pielografía intravenosa no es concluyente. Permite observar con mayor detalle las lesiones renales, aunque no proporciona información funcional.

Pielografía anterógrada por punción percutánea
Si la pielografía intravenosa y retrógrada no son factibles o no brindan suficiente información, se puede realizar una punción percutánea de la pelvis renal para inyectar el medio de contraste y obtener imágenes más claras. Además, se pueden tomar muestras para estudios microbiológicos y citológicos. Con el uso de ultrasonido para guiar la punción, este procedimiento es más seguro y preciso.

Diagnóstico

La tuberculosis renal tiene un curso progresivo y lento, y sus manifestaciones clínicas incluyen síntomas de irritación vesical. Por lo tanto, la presencia de síntomas similares a la cistitis (polaquiuria, urgencia urinaria y disuria) sin una causa aparente debe llevar a la sospecha de tuberculosis renal y la necesidad de realizar estudios más detallados.

Diagnóstico diferencial

Pielonefritis crónica
Se caracteriza por polaquiuria, urgencia urinaria y disuria, acompañadas de hematuria y dolor lumbar. Sin embargo, los síntomas suelen ser intermitentes, sin fiebre baja persistente. El cultivo de orina muestra bacterias comunes. La velocidad de sedimentación globular (VSG) es normal y la prueba de tuberculina (OT) es negativa. No hay bacilos ácido-alcohol resistentes en la orina.

Cistitis aguda
Se presenta con síntomas irritativos vesicales intensos y, con frecuencia, dolor en la región suprapúbica y perineal, pero sin fiebre u otros síntomas sistémicos. Los síntomas desaparecen tras seis días de tratamiento con antibióticos.

Pielonefritis aguda
Se manifiesta con fiebre, dolor lumbar y síntomas urinarios. Sin embargo, no hay signos de deterioro crónico, como pérdida de peso o anemia. El cultivo de orina muestra bacterias comunes, la prueba de tuberculina es negativa y la orina no contiene bacilos ácido-alcohol resistentes.

Cálculo renal con hidronefrosis
Cuando hay infección secundaria, puede haber síntomas urinarios irritativos, fiebre y dolor lumbar, pero sin fiebre baja persistente. Ocasionalmente, se presenta cólico nefrítico. En la radiografía simple (KUB), se pueden detectar cálculos radioopacos. La VSG es normal, la prueba de tuberculina es negativa y la orina no contiene bacilos ácido-alcohol resistentes.

Tumores renales
Se manifiestan con hematuria, dolor lumbar y masa abdominal, pero sin síntomas de irritación vesical. No hay leucocituria. La ecografía, la radiografía y la tomografía computarizada (TC) pueden revelar una masa renal.

Prostatitis aguda
Se caracteriza por síntomas urinarios intensos, fiebre y, a menudo, dificultad para orinar o goteo postmiccional. El tacto rectal muestra una próstata dolorosa. El análisis de orina y el cultivo de líquido prostático muestran leucocitos en gran cantidad. Los síntomas mejoran rápidamente con antibióticos.

Pionefrosis
En la forma crónica, se presentan dolor lumbar recurrente, sudoración nocturna, anemia y pérdida de peso. La orina contiene numerosos leucocitos y el cultivo es positivo para bacterias comunes, pero no para bacilos ácido-alcohol resistentes. En la TC se observa una masa de densidad mixta con bordes irregulares en el parénquima renal.

El tratamiento de la tuberculosis renal, que es secundaria a una tuberculosis sistémica, debe centrarse en un tratamiento global que aborde tanto el tratamiento general como las lesiones locales para obtener los mejores resultados.

(A) Tratamiento General

El tratamiento general incluye descanso adecuado, actividad física moderada, una nutrición adecuada y el uso de medicamentos necesarios (que abarcan tratamientos para otras lesiones de tuberculosis en el cuerpo además de la tuberculosis renal).

(B) Tratamiento Farmacológico

Indicaciones para el uso de medicamentos antituberculosos:

Tuberculosis renal en etapa preclínica.

Tuberculosis renal unilateral o bilateral localizada dentro de un solo grupo de grandes cálices renales.

Tuberculosis renal aislada.

Pacientes con tuberculosis activa en otras partes del cuerpo, pero que temporalmente no son aptos para cirugía renal.

Pacientes con tuberculosis renal bilateral grave que no son aptos para cirugía.

Pacientes con tuberculosis renal combinada con otras enfermedades graves en el cuerpo que no son aptos para cirugía.

Uso de medicamentos antituberculosos en preparación para cirugía.

Uso de medicamentos como tratamiento postquirúrgico.

Medicamentos antituberculosos comunes:

Debido a que cada medicamento antituberculoso tiene características farmacológicas distintas, las

indicaciones y precauciones también varían. A continuación, se presenta un resumen de los medicamentos

más utilizados:

Estreptomicina: 

Tiene acción bactericida contra el bacilo de la tuberculosis. Su eficacia aumenta si se toma con bicarbonato de sodio para alcalinizar la orina. El tratamiento con estreptomicina puede provocar fibrosis en las lesiones tuberculosas, y si la lesión afecta las vías urinarias (como los uréteres), puede causar fibrosis y obstrucción. Los efectos secundarios incluyen adormecimiento alrededor de la boca, que generalmente desaparece con el uso continuado. El principal efecto secundario es la afectación del nervio vestibular, causando mareos, tinnitus y sordera. En casos graves, se debe interrumpir el tratamiento.

Isoniazida (INH): 

Inhibe y mata el bacilo de la tuberculosis. Se absorbe rápidamente y se distribuye en los tejidos, promoviendo la regeneración de vasos sanguíneos en las lesiones y facilitando la entrada de medicamentos antituberculosos en el área afectada. Los efectos secundarios incluyen excitación mental y neuropatía periférica, lo cual puede prevenirse con la administración de vitamina B6. También puede elevar las transaminasas y dañar el hígado.

Ácido p-aminosalicílico (PAS): 

Tiene acción bacteriostática contra el bacilo de la tuberculosis. Su uso aislado es menos efectivo, pero puede potenciar la acción de otros medicamentos como la estreptomicina y la isoniazida, retrasando la aparición de resistencias. Sus efectos secundarios incluyen náuseas, vómitos y diarrea, por lo que se ha reemplazado parcialmente por rifampicina y etambutol.

Rifampicina: 

Un antibiótico de amplio espectro, muy eficaz contra el bacilo de la tuberculosis. Es particularmente potente en la eliminación de bacilos en fases de crecimiento activo y puede penetrar en cavidades renales y células fagocíticas. Sus efectos secundarios son raros, aunque pueden incluir reacciones gastrointestinales y erupciones cutáneas. En algunos casos, puede causar daño hepático, con aumento de las transaminasas y ictericia.

Etambutol: 

Tiene acción bacteriostática contra todas las cepas de bacilos tuberculosos. Es bien absorbido y penetra en los tejidos, incluidas las lesiones caseosas. Su efecto secundario principal es la neuritis óptica, que se manifiesta como visión borrosa, incapacidad para distinguir colores (especialmente verde) o pérdida del campo visual. En casos graves, puede causar ceguera, aunque la lesión es reversible si se suspende el medicamento.

Kanamicina: 

Un antibiótico de amplio espectro con acción bacteriostática contra el bacilo de la tuberculosis. Su uso está restringido a casos donde la estreptomicina, isoniazida y PAS no sean efectivos. Puede causar daño al nervio vestibular, resultando en sordera permanente, y también puede afectar los riñones.

Cicloserina: 

Tiene un amplio espectro antimicrobiano y es eficaz contra cepas resistentes a otros medicamentos. Los efectos secundarios incluyen efectos graves en el sistema nervioso central, como mareos, depresión y convulsiones.

Pirazinamida (PZA): 

Un medicamento antiguo que se utiliza para destruir las bacterias tuberculosas dentro de las células, especialmente en ambientes ácidos. Puede causar daño hepático grave, incluida insuficiencia hepática aguda y atrofia hepática amarillenta.

Métodos de uso de medicamentos antituberculosos:

En los primeros tratamientos antituberculosos, generalmente se usa un solo medicamento. Sin embargo,

hoy en día se prefieren los tratamientos combinados con dos o más medicamentos para prevenir la

resistencia y reducir los efectos secundarios.

Uso combinado de medicamentos: 

Los medicamentos de primera línea incluyen isoniazida, rifampicina, pirazinamida y estreptomicina. Para obtener mejores resultados, se recomienda combinar estos medicamentos.

Duración del tratamiento: 

El tratamiento de tuberculosis renal generalmente dura entre 18 a 24 meses, aunque algunas formas más recientes permiten tratamientos más cortos, si se utilizan combinaciones efectivas de medicamentos. Un tratamiento más corto puede reducir los costos y los efectos secundarios.

Criterios para suspender el tratamiento:

 El tratamiento con medicamentos antituberculosos se puede suspender cuando el paciente mejora significativamente, la sedimento sanguíneo es normal, los síntomas urinarios desaparecen y los cultivos de orina son negativos por varias pruebas. La radiografía del sistema urinario también debe mostrar que las lesiones se han estabilizado o curado.

A pesar de la suspensión del tratamiento, los pacientes deben continuar con seguimiento a largo plazo, realizando análisis de orina y radiografías del sistema urinario durante al menos 3 a 5 años.

(III) Tratamiento quirúrgico
Aunque el tratamiento con medicamentos antituberculosos puede controlar y curar a la mayoría de los pacientes con tuberculosis renal, aún hay algunos pacientes en los que el tratamiento farmacológico no es efectivo y requieren intervención quirúrgica. Las opciones quirúrgicas incluyen la nefrectomía total, la nefrectomía parcial y la resección de focos de la enfermedad renal, y la elección depende de la extensión y gravedad de la lesión, así como de la eficacia del tratamiento farmacológico.

Nefrectomía total

(1) Indicaciones para la nefrectomía total
① Lesión extensa en un solo riñón, mayor al 50%.
② Destrucción total del riñón por tuberculosis, con pérdida de función renal.
③ Absceso renal tuberculoso.
④ Tuberculosis renal bilateral, con un riñón gravemente afectado y el otro con solo leves alteraciones, en cuyo caso se extirpa el riñón gravemente afectado y se trata el riñón levemente afectado con medicamentos.
⑤ Riñón con calcificación autocontenida o riñón de cal malogrado.

(2) Uso de medicamentos antituberculosos antes y después de la nefrectomía
Dado que la tuberculosis renal es una forma de tuberculosis sistémica y secundaria, y la cirugía puede debilitar la resistencia del cuerpo, lo que puede activar o diseminar otras lesiones tuberculosas, se requiere un tratamiento con medicamentos antituberculosos antes y después de la cirugía para controlar la infección.

Nefrectomía parcial

(1) Indicaciones para la nefrectomía parcial
① Lesión destructiva localizada en uno o dos cálices renales, que no ha respondido a un tratamiento prolongado con medicamentos antituberculosos.
② Estrechamiento del conducto de drenaje de los cálices renales, que no permite un drenaje adecuado.
③ Lesión leve bilateral en los riñones, que no responde a tratamiento con medicamentos. En casos donde solo queda un riñón funcional, se debe realizar una nefrectomía parcial, dejando al menos 2/3 del riñón para evitar insuficiencia renal postoperatoria.

(2) Uso de medicamentos antituberculosos antes y después de la nefrectomía parcial
Debido a que el tratamiento con medicamentos antituberculosos suele ser efectivo, la nefrectomía parcial es menos común. Los pacientes adecuados para este tipo de cirugía deben recibir tratamiento con medicamentos antituberculosos durante 3-6 meses antes de la operación. También se requiere una nueva evaluación por imagen antes de decidir la cirugía. Después de la operación, debido a que queda parte del riñón y las vías urinarias afectadas por tuberculosis, se debe continuar el tratamiento con medicamentos durante al menos un año para consolidar los resultados.

Resección de focos tuberculosos renales

 (1) Indicaciones para la resección de focos tuberculosos renales
Esta cirugía está indicada en casos donde existen cavidades tuberculosas llenas de material caseoso en el tejido renal. Los medicamentos antituberculosos no pueden penetrar en estas cavidades, por lo que es necesario abrirlas y eliminar el tejido necrótico, para luego aplicar medicamentos antituberculosos dentro de la cavidad. Con los avances en la tecnología de imágenes, a menudo se puede realizar una punción guiada por ultrasonido para drenar el pus y luego aplicar medicamentos antituberculosos en lugar de una cirugía invasiva.

(2) Tratamiento adjunto con medicamentos antituberculosos
Tanto antes como después de la cirugía, es necesario un tratamiento prolongado con medicamentos antituberculosos para evitar la diseminación de la tuberculosis y consolidar el tratamiento postoperatorio.

Pronóstico
Los factores que afectan el pronóstico de la tuberculosis renal son los siguientes:

Estado general y situación de la tuberculosis fuera del sistema urinario
Los pacientes con tuberculosis renal que tienen un buen estado general y una tuberculosis leve y controlada fuera del sistema urinario suelen tener un buen pronóstico. Sin embargo, si el estado general es malo o hay tuberculosis grave en otros órganos, el pronóstico es desfavorable.

Presencia y gravedad de la tuberculosis vesical
La gravedad de la tuberculosis vesical tiene un gran impacto en el pronóstico. Si la tuberculosis renal se trata antes de que afecte la vejiga, o si se realiza la nefrectomía temprana en casos de obstrucción urinaria grave, el paciente puede recuperar la función renal completamente. Sin embargo, el tiempo de existencia de la tuberculosis vesical influye considerablemente en el pronóstico.

Estado y funcionalidad del riñón contralateral
En los pacientes que se someten a nefrectomía, el estado y la funcionalidad del riñón contralateral son factores clave para el pronóstico.

Momento y adecuación del tratamiento
Con el continuo avance de los medicamentos antituberculosos, los principios del tratamiento de la tuberculosis renal han cambiado significativamente, y la mayoría de los casos pueden curarse con medicamentos. El diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado son fundamentales para el éxito del tratamiento. En algunos casos, como los riñones no funcionales o con función muy reducida, o en casos con cavidades de difícil acceso o lesiones extensas, el tratamiento con medicamentos no es suficiente, y se requiere cirugía.