Angina de Pecho (Angina Pectoris)

狭心症（心绞痛）

Angina de Pecho (Angina Pectoris)

La angina de pecho, también conocida como angina pectoris, es un dolor en el pecho causado por la falta de oxígeno en el músculo cardíaco, generalmente debido a la obstrucción o espasmo de las arterias coronarias. La enfermedad arterial coronaria, una forma de aterosclerosis, es la principal causa de angina de pecho.

La angina de pecho es un síndrome clínico que se produce principalmente debido a un suministro insuficiente de sangre a las coronarias, lo que provoca isquemia temporal del músculo cardíaco. La causa más común de esto es la enfermedad coronaria debido a la aterosclerosis. Existen tres tipos de angina: estable, inestable y variante, que se diferencian en la duración del dolor, los factores desencadenantes y la gravedad, dependiendo de la reducción del flujo sanguíneo en las coronarias. Los grupos más afectados son personas de mediana edad y mayores, con una mayor prevalencia de la enfermedad a medida que avanza la edad.

Causas

La principal causa de la angina de pecho es la disminución del flujo sanguíneo al músculo cardíaco, lo que genera una falta de oxígeno. La causa más común de la disminución del flujo sanguíneo es la enfermedad coronaria.

Causas principales:

Depósitos de lípidos en las paredes de las arterias coronarias, formando placas ateroscleróticas, lo que estrecha el lumen de las arterias y reduce el suministro de sangre y oxígeno al corazón.

Factores Desencadenantes

Angina Estable: 

La angina estable generalmente se desencadena por el esfuerzo físico. Al subir escaleras, hacer ejercicio o caminar, el corazón necesita más sangre, pero las arterias coronarias estrechadas por la aterosclerosis no pueden suministrar suficiente sangre al músculo cardíaco, lo que provoca dolor. Además de la actividad física, otros factores como el estrés emocional, el frío y las comidas copiosas también pueden aumentar la frecuencia cardíaca, lo que incrementa el consumo de oxígeno en el corazón y desencadena la angina.

Angina Inestable: 

La angina inestable puede ocurrir sin un factor desencadenante claro, incluso en reposo. En algunos casos, factores como infecciones, hipertiroidismo, hipotensión (presión arterial baja), anemia y hipoxia (bajos niveles de oxígeno en la sangre) pueden causar un aumento en el consumo de oxígeno del corazón o una disminución del flujo sanguíneo coronario.

Angina Variante: 

Provocada por un espasmo temporal de las arterias coronarias, lo que reduce el flujo sanguíneo al corazón y provoca dolor en el pecho. Fumar, consumir alcohol y drogas son factores importantes que pueden desencadenar este tipo de angina.

Síntomas

La angina de pecho se caracteriza principalmente por un dolor en el pecho que aparece de manera episódica. El dolor suele ser opresivo y se localiza detrás del esternón, aunque puede irradiar hacia el área precordial, los brazos, la mandíbula o la garganta. Algunos pacientes pueden experimentar una sensación de opresión en el pecho.

Síntomas Típicos:

La Asociación Canadiense de Cardiología clasifica la angina de pecho según su gravedad en cuatro grados:

Grado I: 

No hay limitación en las actividades físicas normales (caminar o subir escaleras), solo ocurre dolor en situaciones de esfuerzo físico intenso o prolongado.

Grado II: 

Limitación leve en las actividades físicas. El dolor ocurre al caminar rápidamente, después de las comidas, por frío, estrés emocional o al despertar.

Grado III: 

Limitación moderada de las actividades físicas. El dolor ocurre después de caminar 200 metros en terreno plano o al subir un piso.

Grado IV: 

El dolor puede ocurrir con una actividad mínima o incluso en reposo.

Tipos de Angina y sus Características

Angina Estable:
Los pacientes experimentan dolor opresivo o sensación de opresión en el pecho durante actividades físicas o cuando están emocionalmente alterados. El dolor suele durar unos minutos y se alivia con reposo o con el uso de nitratos sublinguales.

Angina Inestable:
El dolor es similar al de la angina estable, pero suele ser más intenso, durar más tiempo (hasta una hora) y puede ocurrir incluso en reposo. El alivio con nitratos no es tan efectivo.

Angina Variante:
Se presenta principalmente en reposo, sin actividad física o emociones que la desencadenen. Puede estar acompañada de arritmias y síncope (desmayo).

Síntomas Asociados

Durante un episodio de angina de pecho, pueden presentarse otros síntomas como dificultad para respirar, sudoración, náuseas, vómitos, palpitaciones o disnea (dificultad para respirar).

Atención médica

En caso de sospecha de un episodio de angina de pecho, si los síntomas persisten durante varios minutos sin aliviarse, y el dolor no desaparece con reposo o con la administración sublingual de nitroglicerina, se debe llamar inmediatamente a los servicios de emergencia. A menos que la ambulancia no pueda llegar, no se debe conducir al hospital por cuenta propia. Durante la espera de la ambulancia, es recomendable que el paciente se acueste o se coloque en posición semi-reclinada.

El médico podrá realizar una evaluación inicial basada en la historia clínica del paciente, el examen físico, el electrocardiograma, la ecocardiografía, la tomografía computarizada (TC) y otros estudios relevantes, y a partir de esto, formular un plan de tratamiento adecuado.

Diagnóstico en casos típicos:

Cuando los episodios y los signos son claros, y considerando la edad y los factores de riesgo, se puede hacer un diagnóstico preliminar después de descartar otras causas de dolor torácico. Si el electrocardiograma no muestra cambios, el paciente puede someterse a una prueba de esfuerzo.

Diagnóstico en casos atípicos:

Se debe evaluar la eficacia de la nitroglicerina y los cambios en el electrocardiograma durante los episodios. Si el diagnóstico no se resuelve, se pueden realizar varias pruebas de electrocardiograma, pruebas de esfuerzo o monitoreo electrocardiográfico continuo durante 24 horas. Si el electrocardiograma muestra cambios positivos o se induce un episodio de angina durante la prueba de esfuerzo, también se puede confirmar el diagnóstico.

Consultas médicas recomendadas

Emergencias

Consultorios de dolor torácico (o centros especializados)

Cardiología

Cirugía cardiovascular

Exámenes relacionados

Electrocardiograma (ECG): 

El electrocardiograma es el examen no invasivo más común para diagnosticar la isquemia miocárdica. Si el ECG en reposo es normal, no se puede descartar la isquemia miocárdica, por lo que pueden ser necesarias otras pruebas como el monitoreo dinámico o la prueba de esfuerzo.

Prueba de esfuerzo con electrocardiograma: 

Este examen consiste en aumentar la carga sobre el corazón mediante ejercicio controlado para observar los cambios en el ECG y si ocurre angina de pecho. Las formas más comunes de ejercicio son la caminata en la caminadora o el uso de una bicicleta estática.

Monitoreo electrocardiográfico continuo: 

Consiste en registrar el ECG durante 24 horas o más, abarcando diferentes actividades como descanso, ejercicio, comidas, trabajo, estudio y sueño.

Ecocardiografía: 

Mediante este examen, el médico puede identificar problemas relacionados con la angina de pecho, como daño en áreas del miocardio debido a la isquemia prolongada.

Radiografía de tórax: 

Este examen permite observar el corazón y los pulmones. Se utiliza para buscar otras causas posibles de dolor torácico y verificar si hay signos de insuficiencia cardíaca o pulmonar. Se deben retirar los objetos metálicos antes del examen y se debe realizar con una respiración profunda y estable.

Gammagrafía miocárdica y prueba de esfuerzo:

Este examen ayuda a medir el flujo sanguíneo en el miocardio en reposo y durante el estrés. Es similar a la prueba de esfuerzo convencional, pero durante la prueba de estrés se inyecta una sustancia radiactiva en la sangre, lo que permite identificar áreas del miocardio con flujo sanguíneo deficiente.

Análisis de sangre: 

Se deben revisar biomarcadores como la troponina y las enzimas cardíacas, que cambian durante el daño miocárdico.

Tomografía computarizada (TC) coronaria: 

Es un examen no invasivo que evalúa la presencia de estrechamientos en las arterias coronarias. Es útil para pacientes con síntomas atípicos o sospecha de enfermedad coronaria.

Angiografía coronaria: 

Este examen invasivo permite ver con precisión el grado y la ubicación de las estrecheces en las arterias coronarias. Actualmente es el estándar de oro para diagnosticar y guiar el tratamiento de la enfermedad coronaria.

Ultrasonido intravascular: 

Esta nueva técnica de diagnóstico combina ultrasonido no invasivo con técnicas invasivas de catéter para proporcionar información detallada sobre la forma de las paredes de los vasos y el grado de estrechamiento, siendo muy útil en procedimientos de intervención coronaria.

Diagnóstico diferencial

Neurosis cardíaca: 

Es un trastorno psiquiátrico común en mujeres en la menopausia, que se presenta con dolor punzante en el área precordial. A diferencia de la angina, el dolor no está relacionado con la actividad y no se alivia con nitroglicerina.

Infarto de miocardio: 

El infarto de miocardio es la necrosis isquémica del miocardio. A diferencia de la angina, el dolor es más intenso, másprolongado y no se alivia con nitroglicerina. Además, en el infarto de miocardio se observan niveles elevados de biomarcadores de daño cardíaco, mientras que en la angina no.

Miocardiopatía hipertrófica obstructiva: 

Esta condición se caracteriza por un engrosamiento del miocardio. Los pacientes pueden experimentar dolor torácico, síncope y dificultad para respirar, generalmente relacionados con el esfuerzo. A diferencia de la angina, el dolor no mejora con nitroglicerina.

Estenosis de la válvula aórtica: 

Esta afección puede causar dificultad para respirar, angina y síncope durante el ejercicio. El ecocardiograma mostrará daño en la válvula aórtica, lo que diferencia esta condición de la angina.

Síndrome X: 

Es una forma de enfermedad microvascular cardíaca, más común en mujeres, que se asocia con un mal funcionamiento de los capilares coronarios. A diferencia de la angina típica, los exámenes coronarios no muestran estenosis fija, sino que pueden mostrar espasmos coronarios, y el pronóstico suele ser favorable.

Síndrome de alta carga de trabajo cardíaco: 

Esta condición se asocia con una hiperactividad del sistema nervioso simpático y puede causar palpitaciones, malestar precordial, fatiga, dificultad para respirar, ansiedad y sudoración excesiva. Los exámenes electrocardiográficos pueden parecer similares a los de la angina, pero las pruebas coronarias no mostrarán estenosis significativa.

Tratamiento

Angina estable 

El tratamiento de la angina estable se basa en mejorar el suministro sanguíneo a las arterias coronarias y reducir el consumo de oxígeno en el miocardio para aliviar los síntomas del paciente, al mismo tiempo que se trata la arteriosclerosis coronaria y se previene el infarto de miocardio y la muerte. La mayoría de los casos de angina estable se pueden controlar mediante intervenciones en el estilo de vida y tratamiento farmacológico.

Angina inestable 

La angina inestable requiere alivio inmediato de la isquemia para prevenir la muerte o un infarto de miocardio y otros efectos adversos graves. Si los medicamentos no son efectivos, se puede considerar la cirugía, incluida la intervención coronaria percutánea y el bypass coronario, eligiendo el procedimiento específico según las recomendaciones médicas.

Angina variante 

Principalmente causada por espasmos en las arterias coronarias, el tratamiento se enfoca en mejorar el estilo de vida y aliviar los espasmos.

Tratamiento en fase aguda

 Cuando el paciente experimenta dolor opresivo o de tipo compresivo en la zona del esternón o precordial, que se sospecha sea un episodio de angina, debe descansar inmediatamente, tomar nitroglicerina sublingual o aerosol sublingual de nitroglicerina. Si el dolor no mejora después de 10 minutos, debe llamarse a emergencias.

Tratamiento general

Angina estable 

Generalmente, no se requiere reposo en cama, y se debe ajustar el estilo de vida lo antes posible, evitando factores desencadenantes. Esto incluye una dieta ligera, dejar de fumar, limitar el alcohol, ajustar la carga de trabajo, reducir el estrés y mantener una actividad física adecuada.

Angina inestable 

El paciente debe reposar en cama de inmediato, eliminando el estrés y preocupaciones, y manteniendo un ambiente tranquilo. Se pueden usar dosis bajas de sedantes y ansiolíticos para aliviar el dolor. Si hay cianosis, dificultad para respirar u otros síntomas de alto riesgo, se debe administrar oxígeno y monitorear la saturación de oxígeno. Además, es necesario tratar cualquier condición que pueda aumentar el consumo de oxígeno del miocardio.

Angina variante 

Aparte de dejar de fumar y beber, se utilizan medicamentos para aliviar el espasmo coronario. Los bloqueadores de los canales de calcio y los nitratos son los principales medicamentos para tratar los espasmos coronarios.

Tratamiento farmacológico 

El objetivo principal del tratamiento farmacológico es mejorar la isquemia miocárdica, aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida, previniendo el infarto de miocardio agudo y la muerte.

Medicamentos para mejorar la isquemia miocárdica y aliviar los síntomas

Nitratos 

Los nitratos ayudan a dilatar las arterias coronarias y las venas periféricas, reduciendo el consumo de oxígeno en el miocardio y aumentando el suministro de sangre a las coronarias, aliviando la isquemia miocárdica. Los nitratos comunes incluyen la nitroglicerina y la isosorbida. Es importante asegurarse de que los medicamentos estén dentro de su fecha de caducidad y tomarlos sentados para evitar la hipotensión ortostática. Además, hay que estar atentos a efectos secundarios como mareos, dolor de cabeza, palpitaciones y baja presión arterial.

Betabloqueantes 

Los betabloqueantes reducen la frecuencia cardíaca y la fuerza de contracción del miocardio, disminuyendo el consumo de oxígeno y aliviando las crisis de angina estable o inestable. Sin embargo, pueden agravar o desencadenar crisis de angina variante. Los medicamentos comunes son metoprolol y bisoprolol. El uso combinado de betabloqueantes y nitratos tiene mejores resultados que usarlos de forma individual. Es importante monitorear la presión arterial y la frecuencia cardíaca para prevenir hipotensión y bradicardia.

Bloqueadores de los canales de calcio 

Los bloqueadores de los canales de calcio son efectivos para aliviar los síntomas de la angina y se utilizan como tratamiento secundario en la isquemia miocárdica persistente. Si después de usar betabloqueantes y nitratos no se controla la isquemia, se puede utilizar un bloqueador de calcio de acción prolongada. Para los pacientes con angina debido a espasmos vasculares, los bloqueadores de calcio son el medicamento de primera línea. Los medicamentos comunes incluyen nifedipino, felodipino y amlodipino. Se recomienda el uso de formulaciones de liberación prolongada.

Otros medicamentos 

Cuando los betabloqueantes o los bloqueadores de los canales de calcio no son adecuados o no controlan los síntomas, se pueden considerar otros medicamentos como trimetazidina, nicorandil, ivabradina o ranolazina.

Trimetazidina 

Este medicamento mejora el metabolismo del miocardio, optimizando el uso de energía en condiciones de hipoxia y tratándose de la isquemia miocárdica. Se utiliza principalmente en la angina estable, generalmente en combinación con otros tratamientos.

Nicorandil 

El nicorandil dilata las arterias coronarias y alivia los espasmos coronarios, mejorando los síntomas de la angina. Se usa principalmente para la angina estable. Es importante evitar el uso conjunto con inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (como sildenafil, vardenafil o tadalafil).

Medicamentos para prevenir el infarto de miocardio y mejorar el pronóstico

Antiplaquetarios 

Los medicamentos antiplaquetarios previenen la formación de trombos al inhibir la agregación plaquetaria. Los medicamentos comunes incluyen aspirina, clopidogrel, ticagrelor y prasugrel, que tienen mecanismos de acción similares.

Todos los pacientes con angina isquémica deben tomar aspirina en dosis bajas de manera regular, a menos que haya una contraindicación. Se deben monitorear efectos secundarios como problemas gastrointestinales y hemorragias. Con ticagrelor, también se debe vigilar la dificultad respiratoria y bradicardia.

Medicamentos para reducir el colesterol LDL 

Las estatinas son el medicamento de elección para reducir los lípidos, y además de reducir los niveles de colesterol, mejoran la función endotelial, inhiben la inflamación y estabilizan las placas, retrasando la progresión de la enfermedad. Los medicamentos comunes incluyen simvastatina, atorvastatina y pravastatina.

Incluso si no hay elevación de los lípidos, se recomienda el uso de estatinas en pacientes con angina estable e inestable. Es importante monitorear las transaminasas y la creatina quinasa para prevenir daño hepático y muscular.

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueadores de los receptores de angiotensina II (ARA-II)

 Los IECAs y ARA-II pueden reducir significativamente el riesgo de muerte cardiovascular y eventos como infartos no fatales en pacientes con enfermedades coronarias.

Para pacientes con angina estable que tienen hipertensión, diabetes, insuficiencia cardíaca o disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, se recomienda el uso de IECAs. Los medicamentos comunes incluyen captopril, enalapril y perindopril. Si los pacientes no toleran los IECAs, se pueden usar ARA-II.

Betabloqueantes 

Los betabloqueantes en pacientes con angina estable post-infarto de miocardio pueden reducir la probabilidad de recurrencia y mejorar el pronóstico.

Tratamiento quirúrgico
Para pacientes con enfermedad coronaria grave que no responden bien al tratamiento farmacológico, se debe elegir un tratamiento quirúrgico según los resultados de la coronariografía, que incluye principalmente la intervención coronaria percutánea y la cirugía de revascularización coronaria (bypass coronario). Los pacientes de alto y medio riesgo pueden beneficiarse de una cirugía temprana.

Intervención coronaria percutánea
La intervención coronaria percutánea es una cirugía mínimamente invasiva que utiliza una técnica de catéter para desbloquear o dilatar arterias coronarias estrechas o incluso cerradas, mejorando así la isquemia y la falta de oxígeno en el corazón.
 

Es un método importante para tratar la enfermedad coronaria y puede mejorar significativamente la calidad de vida de los pacientes. En pacientes de alto riesgo con isquemia miocárdica extensa, puede reducir considerablemente la tasa de infarto de miocardio y mortalidad.
 

Es una cirugía de mínimo impacto, con menos trauma, alta seguridad y rápida recuperación postoperatoria. Después de la cirugía, los pacientes deben evitar fumar y beber alcohol y seguir las indicaciones médicas para el uso de medicamentos.

Cirugía de revascularización coronaria (bypass coronario)
La cirugía de revascularización coronaria es un procedimiento en el cual se utilizan vasos sanguíneos del propio paciente para derivar el flujo sanguíneo alrededor de las arterias coronarias estrechadas, mejorando así la circulación sanguínea en el corazón y aliviando la angina de pecho.
 

Está indicada en casos de enfermedad coronaria de múltiples vasos (especialmente en pacientes con diabetes), en casos complejos de lesiones en el tronco principal izquierdo de la arteria coronaria, y en pacientes no aptos para tratamiento con intervención coronaria percutánea.
 

Esta cirugía es un procedimiento de apertura torácica, con mayor trauma y riesgos, y se asocia con más complicaciones tanto durante como después de la cirugía. Antes de la operación, los pacientes deben mejorar su nutrición y ejercicio respiratorio. En el período postoperatorio, deben hacer ejercicios para eliminar flemas, prevenir infecciones pulmonares, y cuidar la limpieza de la herida para evitar infecciones.

Tratamiento con medicina tradicional china (MTC)
En la MTC, se utilizan comúnmente métodos como "activar la circulación sanguínea y resolver la estasis" (medicamentos que contienen salvia, carthamus, ligusticum, polvo de polen, curcuma, etc.), "aromatizar y calentar para abrir los canales" (medicamentos como Suhexiang Wan, Subing Di Wan, Kuanxiong Wan, Baoxin Wan, Shexiang Baoxin Wan, etc.), y "eliminar flemas y abrir los canales" (por ejemplo, Tongxinluo).

Pronóstico

Angina estable
Los principales factores que determinan el pronóstico son el alcance de la afectación de la circulación coronaria y la función cardíaca. La mayoría de los pacientes pueden sobrevivir muchos años, pero existe un riesgo de infarto de miocardio agudo o muerte súbita. Aquellos con arritmias ventriculares o bloqueo de la conducción tienen un pronóstico más pobre, y los pacientes con diabetes tienen un pronóstico significativamente peor que aquellos sin diabetes.

Angina inestable
La fase aguda de la angina inestable suele durar alrededor de 2 meses, y durante este período, el riesgo de infarto de miocardio o muerte es más alto. Después del alta, es crucial seguir el tratamiento farmacológico a largo plazo para controlar los síntomas de isquemia y reducir la incidencia de infartos y muerte.

Angina variante
Si no hay estrechamiento fijo en las arterias coronarias, generalmente el pronóstico es bueno. Los pacientes con espasmo en múltiples vasos o en el tronco principal izquierdo tienen un pronóstico desfavorable.

Complicaciones

Arritmias
En la angina variante, el espasmo de las arterias coronarias puede provocar oclusión repentina de los vasos, lo que lleva a isquemia miocárdica y reinfusión sanguínea, lo que puede inducir arritmias graves.

Infarto de miocardio
La obstrucción o estrechamiento agudo de una arteria coronaria interrumpe el flujo sanguíneo, lo que provoca una necrosis isquémica significativa del miocardio.

Insuficiencia cardíaca
También conocida como fallo cardíaco, se refiere a la disfunción del corazón debido a un suministro insuficiente de sangre al miocardio, lo que impide que el corazón cumpla con las demandas metabólicas del cuerpo.

Prevención

Controlar la ingesta de sal
Consumir poca sal es crucial. El cloruro de sodio, el principal componente de la sal, aumenta la presión arterial y daña las paredes de los vasos sanguíneos si se consume en exceso. Los pacientes con angina deben limitar su ingesta de sal a menos de 6 gramos por día.

Controlar la ingesta de grasas
Evitar consumir grandes cantidades de grasas saturadas y reducir las calorías. Una dieta rica en grasas aumenta la viscosidad de la sangre y los niveles de lípidos, lo que puede desencadenar angina. Se recomienda sustituir las grasas animales por aceites vegetales ricos en ácidos grasos insaturados. El consumo total de aceite debe limitarse a 5-8 cucharaditas al día.

Evitar consumir vísceras animales
Las vísceras, como el hígado, el corazón y los riñones, son ricas en grasas.

Evitar el tabaco y el alcohol
Fumar y beber son factores de riesgo conocidos para la angina y el infarto de miocardio agudo.

Consumir alimentos ricos en vitaminas y fibra dietética
Las verduras frescas, frutas, y cereales integrales son beneficiosos para la prevención de enfermedades coronarias. El pescado y la soja también son útiles.

Comer alimentos que mejoren la salud vascular
Por ejemplo, ajo, cebolla, espino, setas negras, dátiles, brotes de frijol, y carpas.

Evitar alimentos irritantes y aquellos que causan distensión abdominal
Evitar té fuerte, café, chile y curry.

Comer de manera fraccionada y evitar comer en exceso
Es importante evitar las grandes comidas, especialmente en la cena, para no desencadenar un infarto de miocardio agudo.