Úlcera por presión (UP), también conocida como úlcera de decúbito o escaras

压疮， 面疔，座疮

 

 

 

 

Úlcera por presión (UP), también conocida como úlcera de decúbito o escaras

Una úlcera por presión (UP) es una lesión localizada en la piel y/o en el tejido subyacente causada por una presión prolongada. Este daño resulta en un suministro sanguíneo inadecuado, lo que lleva a la lesión de la piel, ulceración o incluso necrosis. Es común en individuos que están postrados en cama o sentados durante largos períodos, especialmente aquellos con movilidad limitada o con un suministro sanguíneo y nervioso comprometido. Según la clasificación de las úlceras por presión, existen típicamente cuatro etapas.

 

Etiología y patogénesis
Las úlceras por presión ocurren principalmente debido a una presión prolongada y sostenida sobre la piel, lo que lleva a una mala circulación sanguínea, isquemia, hipoxia y deficiencia de nutrientes, lo que finalmente resulta en necrosis de la piel y formación de úlceras. Los grupos de alto riesgo incluyen a individuos postrados en cama durante períodos prolongados, pacientes de la tercera edad, etc.

 

En las primeras etapas, las úlceras por presión pueden presentarse con cambios de color y leve hinchazón. A medida que la condición progresa, pueden formarse ampollas y úlceras, y en casos graves, la úlcera puede profundizarse en los músculos, huesos o articulaciones, lo que lleva a necrosis y posibles infecciones secundarias, que podrían resultar en sepsis. Las complicaciones incluyen infecciones, sepsis, etc. Las úlceras por presión no son infecciosas y no tienen un período latente.

 

El tratamiento actual de las úlceras por presión incluye principalmente desbridamiento, cuidado local de heridas, control de infecciones, alivio del dolor y soporte nutricional general. En algunos casos, pueden ser necesarios tratamientos quirúrgicos como desbridamiento y reconstrucción con colgajo. Con tratamiento activo, la mayoría de las úlceras por presión pueden sanar, y el pronóstico es generalmente bueno. Durante el tratamiento, es importante prevenir complicaciones. Las medidas preventivas para las úlceras por presión incluyen cambios regulares de posición, mantener la piel limpia y seca, estimulación adecuada mediante masajes, el uso de colchones y camas especiales, y una dieta equilibrada.

 

Prevalencia
Más del 10% de las personas que están postradas en cama o usan sillas de ruedas desarrollan úlceras por presión. La tasa de mortalidad de los pacientes de la tercera edad con úlceras por presión es del 23%-37%. La tasa de mortalidad de los pacientes de la tercera edad con úlceras por presión es cuatro veces mayor en comparación con aquellos sin úlceras por presión, y si la úlcera no cicatriza, la tasa de mortalidad aumenta seis veces.

 

Clasificación de las úlceras por presión (según el sistema de clasificación NPUAP/EPUAP)

Las úlceras por presión se clasifican en seis tipos:

Etapa I:

La piel muestra enrojecimiento, pero no hay daño en la piel.

Etapa II:

Daño superficial de la piel, como ampollas o úlceras.

Etapa III:

La ulceración de la piel alcanza las capas más profundas de la piel.

Etapa IV:

La ulceración se extiende más profundamente, alcanzando los músculos o los huesos. Además, existen

otros dos tipos: Úlcera por presión no clasificable y Lesión sospechosa de tejido profundo (SDTI).

 

Etiología

Factores exógenos:

Presión vertical:

La causa más común de las úlceras por presión, que ocurre cuando la presión prolongada sobre la piel

impide el flujo sanguíneo, lo que lleva a isquemia y daño tisular. Esto es común en pacientes postrados en

cama, usuarios de sillas de ruedas y aquellos con lesiones en la médula espinal, parálisis o fracturas.

 

Fricción:

Ocurre cuando los pacientes inmóviles son arrastrados, causando daño a la piel y aumentando el riesgo

de úlceras por presión.

 

Fuerza de cizallamiento:

Por ejemplo, cuando la cabecera de la cama se eleva y el paciente resbala hacia abajo, la piel puede

estirarse y dañarse debido a las fuerzas opuestas entre la piel y el tejido subyacente.

 

Humedad y exudado:

El sudor, la orina y otros fluidos corporales pueden dañar la función de defensa de la piel, haciéndola más

propensa a las úlceras por presión. Además, la humedad puede aumentar la fricción, empeorando el daño

a la piel.

 

Factores endógenos:

Desnutrición:

La falta de nutrientes esenciales como calorías, proteínas, vitaminas y minerales conduce a una mala salud

de la piel y una reparación tisular deficiente, lo que aumenta el riesgo de úlceras por presión.

 

Edad:

Las personas mayores (de 70 años o más) son más susceptibles a la inmovilidad y a la piel frágil, lo que

las hace más propensas a las lesiones.

 

Enfermedades:

Condiciones como la diabetes, la enfermedad arterial periférica, la insuficiencia renal, la insuficiencia

cardíaca, la esclerosis múltiple, la enfermedad de Parkinson, etc., pueden afectar el suministro de sangre y

disminuir la movilidad, aumentando el riesgo de úlceras por presión.

 

Fumar:

El tabaco daña la circulación sanguínea, lo que aumenta la susceptibilidad a las úlceras por presión.

 

Otros factores:

Uso inadecuado de dispositivos ortopédicos:

El uso inadecuado de yesos, vendajes o férulas puede causar una mala circulación local y conducir a

isquemia tisular y necrosis.

 

Deficiencias sensoriales y motoras:

El daño neurológico, la anestesia o la inmovilización pueden provocar presión prolongada en ciertas

partes del cuerpo, aumentando el riesgo de úlceras por presión.

 

Medicamentos:

Ciertos medicamentos como sedantes, analgésicos, vasoconstrictores y corticosteroides pueden agravar la

formación de úlceras por presión al reducir la movilidad y dañar la circulación sanguínea.

 

Mecanismo de desarrollo
Las úlceras por presión se forman cuando la piel está sujeta a fuerzas externas, lo que lleva a isquemia local, hipoxia y deterioro de la función de la piel, lo que finalmente resulta en la descomposición y necrosis del tejido. Cuanto mayor es la presión y más tiempo se aplica, menor es el tiempo necesario para la formación de úlceras, especialmente cuando la circulación local ya está comprometida debido a condiciones como atrofia tisular o cicatrización.

 

Epidemiología

Incidencia:

Las úlceras por presión son más comunes en individuos con lesiones medulares, lesiones cerebrales y

aquellos que son ancianos y están postrados en cama. En hospitales, la incidencia de úlceras por presión

varía entre el 2.5% y el 8.8%, con la incidencia en pacientes con lesiones medulares que varía entre el 25%

y el 85%, y entre los pacientes ancianos hospitalizados varía entre el 10% y el 25%. Más del 95% de las

úlceras por presión ocurren sobre prominencias óseas del cuerpo inferior, con el 67% ocurriendo alrededor

de las caderas y los glúteos, y el 29% en las extremidades inferiores.

 

Tasa de mortalidad:

Cuando la infección es una complicación, la tasa de mortalidad puede ser tan alta como el 50%. También

es la causa directa de muerte en el 7%-8% de los pacientes con lesiones medulares. Entre los pacientes

ancianos, la tasa de mortalidad relacionada con las úlceras por presión es del 23%-37%. Los pacientes

ancianos con úlceras por presión tienen una tasa de mortalidad cuatro veces mayor en comparación con

aquellos sin úlceras por presión. Si la úlcera no cicatriza, la tasa de mortalidad aumenta seis veces.

 

Prevalencia:

Más del 10% de las personas que están postradas en cama o usan sillas de ruedas desarrollan úlceras por

presión.

 

 

Síntomas

Las úlceras por presión suelen ocurrir en áreas de prominencia ósea bajo presión. En las primeras etapas, la piel afectada puede mostrar cambios en el color y una ligera hinchazón. A medida que la condición progresa, pueden formarse ampollas y úlceras, y en casos graves, la úlcera puede extenderse hacia los músculos, huesos o articulaciones, lo que lleva a la necrosis. Si ocurre una infección secundaria, puede resultar en sepsis.

 

Ubicaciones Comunes

Para los pacientes encamados, los sitios comunes de las úlceras por presión incluyen la parte posterior o los lados de la cabeza, los hombros, la parte baja de la espalda o el sacro, los glúteos, el trocánter mayor del fémur, la fosa poplítea (detrás de la rodilla), el tobillo lateral y los talones.

 

Manifestaciones Clínicas

Úlcera por presión de etapa I (Piel Intacta)

La piel local está intacta, con enrojecimiento en personas de piel clara; en personas de piel más

oscura, puede ser difícil de identificar.

Al presionar el área descolorida no se produce blanqueo.

Puede haber dolor, induración o suavidad en la piel afectada.

La temperatura de la piel puede estar elevada o disminuida.

 

Úlcera por presión de etapa II (Pérdida de piel, Ampollas o Formación de Úlcera)

Hay una pérdida parcial de la epidermis o dermis, manifestándose como una úlcera abierta o una ampolla rota.

La superficie de la úlcera no muestra tejido necrótico ni hematomas.

 

Úlcera por presión de etapa III (Pérdida Completa del Grosor de la Piel)

Pérdida de piel de grosor completo, con exposición de grasa subcutánea, pero sin exposición de

hueso, tendón o músculo.

Puede haber tejido necrótico o escara, y pueden formarse senos.

 

Úlcera por presión de etapa IV (Exposición de Hueso, Tendón o Músculo)

Pérdida de piel de grosor completo con exposición de hueso, tendón o músculo.

Algunas áreas de la base de la herida pueden estar cubiertas por tejido necrótico o escara.

En áreas como la nariz o las orejas, donde no hay tejido subcutáneo, puede ocurrir infección ósea

(osteomielitis) en esta etapa.

 

Úlcera por presión no estadificable (Profundidad Desconocida)

La herida implica pérdida de tejido de grosor completo.

La base de la herida puede estar cubierta con tejido necrótico (amarillo, marrón, gris, verde o

negro) y/o escara (marrón, negro). La profundidad exacta es difícil de determinar.

 

Lesión Profunda de Tejidos Sospechada (Profundidad Desconocida)

Aparecen áreas moradas o burdeos, o ampollas llenas de sangre, sobre piel intacta o descolorida.

El área afectada puede ser dolorosa, firme, pastosa o suave, con temperatura de la piel elevada o

disminuida.

El tejido profundo puede ser expuesto rápidamente.

 

Síntomas Acompañantes

Una vez que se forma la necrosis, la infección secundaria puede llevar a sepsis.

 

Cuándo Buscar Atención Médica

Durante la hospitalización o mientras está en cuidado, si hay un cambio en el color o la temperatura de la piel en un área presionada, junto con dolor, ampollas o úlceras, es importante visitar a un dermatólogo de inmediato.

 

Consulta Médica

Después de obtener la historia clínica del paciente y realizar un examen físico, el médico generalmente puede hacer un diagnóstico. Si es necesario, se pueden requerir análisis de sangre o biopsia del tejido para descartar otras condiciones.

 

Indicaciones para Buscar Atención Médica

Durante el reposo en cama, si la piel en áreas de presión cambia de color o se vuelve dolorosa, y no mejora dentro de las 24-48 horas después de cambiar de posición, se necesita una consulta inmediata con dermatología.

Si aparecen los siguientes síntomas, lo que sugiere una infección grave, se requiere atención médica urgente:

Fiebre alta (≥38°C);

Enrojecimiento e hinchazón en el área afectada, con pus o secreción de mal olor;

Dolor que empeora.

 

Referencias Especializadas

Si se sospecha una úlcera por presión, la primera consulta debe ser con un dermatólogo.

Para úlceras grandes que involucren hueso y articulaciones, puede ser necesaria una consulta con un ortopedista.

Para pacientes con diabetes, también se recomienda la consulta con un endocrinólogo.

 

Proceso Diagnóstico

Cuando se notan cambios en el color de la piel, dolor o úlceras en un área presionada, es esencial una consulta inmediata con un dermatólogo.

El médico preguntará sobre los siguientes detalles:

Cuándo aparecieron los síntomas;

La intensidad del dolor (leve o grave);

Si hubo cirugías previas;

Duración del reposo en cama;

Posición corporal y frecuencia de cambios de posición;

Historia de úlceras por presión previas y tratamientos;

Rutinas de cuidado de la piel;

Presencia de condiciones sistémicas como diabetes o enfermedades cardíacas;

Hábitos alimenticios.

 

El médico realizará un examen físico e inspeccionará cuidadosamente la piel afectada para determinar si está presente una úlcera por presión y su gravedad.

 

Se pueden necesitar análisis de sangre o biopsia del tejido para un diagnóstico más detallado.

 

Según los síntomas y los resultados del examen, el médico determinará la causa y gravedad de la condición, su etapa, y podrá recomendar tratamientos tópicos o cirugía.

 

 

Pruebas Relacionadas

Análisis de Sangre
Se utilizan análisis de sangre para evaluar el estado nutricional del paciente, como verificar deficiencias de proteínas, vitaminas, etc.

 

Biopsia de Piel
Una biopsia de piel puede ser necesaria para un examen patológico que diferencie de otras enfermedades.

 

Cultivo Bacteriano y Prueba de Sensibilidad a Antibióticos
Los cultivos bacterianos y las pruebas de sensibilidad a antibióticos ayudan a identificar el patógeno causante y guiar el tratamiento clínico.

 

Diagnóstico Diferencial
Las úlceras formadas por úlceras por presión deben diferenciarse de las siguientes condiciones:

 

Úlceras Arteriales
Causadas por la arteriosclerosis obliterante de las extremidades inferiores, generalmente vistas en las piernas. El área afectada tiene una temperatura de piel más baja, color pálido, dolor intenso en el sitio de la úlcera, que empeora por la noche.

 

Úlceras Venosas
Causadas por insuficiencia venosa, generalmente ocurren en el tobillo. El paciente puede experimentar dolor en diversos grados, que mejora al elevar la extremidad afectada.

 

Úlceras Neuropáticas
Resultan de daño nervioso, comúnmente ocurren en los puntos de presión de los pies. Estas úlceras generalmente son profundas e indoloras, con la piel del pie afectado cálida.

 

Úlceras del Pie Diabético
Secundarias al daño vascular y nervioso en la diabetes, el pie puede mostrar cambios cianóticos o pálidos y deformidades, con reducción o ausencia de sensibilidad. El pie diabético grave puede requerir amputación.

 

Úlceras Malignas
Causadas por cánceres de piel primarios o metastásicos, se presentan como úlceras de larga duración y no curativas que crecen rápidamente y son difíciles de distinguir del tejido circundante.

 

Tratamiento de las Úlceras por Presión
El tratamiento de las úlceras por presión generalmente incluye cambios regulares de posición, el uso de colchones especiales para aliviar la presión, apósitos tópicos para promover la cicatrización de la úlcera y asegurar una ingesta nutricional adecuada. En caso de infección, se usan antibióticos para el tratamiento dirigido. Los tratamientos quirúrgicos, como el desbridamiento y la reparación con colgajo, pueden ser necesarios.

 

Tratamiento General

Aliviar la Presión y Reducir la Fricción
Los cambios frecuentes de posición ayudan a aliviar las úlceras existentes y a prevenir nuevas. Para los pacientes que pueden moverse, se recomienda cambiar de posición cada 15 minutos mientras están sentados y cada hora cuando están acostados. Para aquellos que no pueden moverse por sí mismos, los cambios de posición deben ocurrir cada hora mientras están sentados y cada dos horas cuando están acostados. Se deben usar colchones especiales como colchones de aire, almohadillas de espuma o almohadillas que alivian la presión.

 

Limpieza de Heridas
El desbridamiento y los cambios de apósitos son esenciales para evaluar adecuadamente la herida y facilitar su cicatrización.

 

Tratamiento Farmacológico

Apósitos Tópicos
Los apósitos tópicos protegen la herida de la contaminación, absorben el exudado, rellenan los espacios necróticos, reducen el edema y proporcionan un entorno óptimo para la cicatrización de la herida. Los tipos comunes incluyen apósitos de película, apósitos hidrocoloides, apósitos hidrogeles, apósitos de alginato, apósitos de silicona, apósitos de espuma, apósitos con plata, apósitos con yodo, apósitos antibióticos y apósitos de gasa.

 

Antisépticos Tópicos
Se utilizan cuando hay síntomas de infección. Los medicamentos comunes incluyen compuestos de yodo (povidona yodada, yodo de liberación lenta), compuestos de plata (sulfadiazina de plata), biguanida de poliexametileno (PHMB) y clorhexidina.

 

Factores de Crecimiento
Los factores de crecimiento pueden usarse para el tratamiento de úlceras por presión, aunque su efectividad aún requiere más estudios.

 

Alivio del Dolor
Para el dolor severo, se pueden usar analgésicos como antiinflamatorios no esteroides (AINEs) como el ibuprofeno y el naproxeno. También se pueden aplicar analgésicos localizados para el cuidado de la herida.

 

Antibióticos
Se usan antibióticos para tratar infecciones que resultan de complicaciones de la úlcera, como sepsis, celulitis y osteomielitis.

 

Tratamiento Quirúrgico

Desbridamiento
Si hay tejido necrótico significativo en el sitio de la úlcera por presión, el médico puede inyectar un anestésico local y luego usar herramientas quirúrgicas (como bisturís y pinzas) o métodos como chorros de agua a alta presión y ultrasonido para limpiar la herida, promoviendo la cicatrización.

 

Reconstrucción de la Piel
Las úlceras por presión graves que no pueden sanar por sí solas pueden requerir intervención quirúrgica para cerrar la herida y acelerar la cicatrización mientras se minimiza el riesgo de infección. La herida se limpia a fondo y se puede usar piel sana de otras áreas del cuerpo para cubrir la herida. Después de la cirugía, pueden ocurrir complicaciones como el rechazo del injerto de piel.

 

Otras Terapias
Las terapias físicas incluyen:

Energía electromagnética (como estimulación eléctrica, campos magnéticos, energía de radiofrecuencia

pulsada y terapia con luz).

Energía acústica (ultrasonido de alta frecuencia y baja frecuencia).

Energía mecánica (cierre asistido por vacío, terapia vibracional y oxigenoterapia a alta presión).

 

Pronóstico

Potencial de Cicatrización
Con el tratamiento adecuado para las enfermedades sistémicas subyacentes y la reducción local de la presión, combinado con medicamentos o intervenciones quirúrgicas, la mayoría de las úlceras por presión pueden sanar. Sin embargo, se deben prevenir cuidadosamente las complicaciones, y los medicamentos deben tomarse estrictamente según las indicaciones del médico.

 

Gravedad
Las úlceras por presión pueden causar diversos grados de dolor e incomodidad debido al daño en la piel, y los casos graves pueden obstaculizar las actividades normales, afectando la calidad de vida. Las heridas abiertas en la piel facilitan que las bacterias entren en el torrente sanguíneo y causen infecciones. En casos graves, puede ocurrir sepsis, lo que lleva a una infección sistémica e incluso a complicaciones que amenazan la vida.

 

Complicaciones

Celulitis:

La celulitis es una infección de la piel y los tejidos blandos que provoca aumento de la temperatura de la

piel, enrojecimiento e hinchazón en la zona afectada. Los pacientes con daño nervioso pueden no sentir

dolor en la zona afectada por la celulitis.

 

Infecciones óseas y articulares:

Las infecciones de úlceras por presión pueden extenderse a las articulaciones y huesos. Las infecciones

articulares (artritis infecciosa) pueden dañar el cartílago y el tejido, mientras que las infecciones óseas

(osteomielitis) pueden reducir la función de las articulaciones y los miembros.

 

Cáncer:

Las heridas crónicas que no cicatrizan tienen el riesgo de convertirse en carcinoma de células escamosas.

 

Sepsis:

Las infecciones secundarias de las úlceras cutáneas pueden llevar a la sepsis, aunque esto es raro.

 

Prevención y cuidado diario
La prevención completa de las úlceras por presión puede ser difícil, pero se puede reducir el riesgo de desarrollarlas cambiando la posición del cuerpo para aliviar la presión local, seleccionando superficies de soporte adecuadas y manteniendo una dieta adecuada. Las medidas preventivas comunes incluyen:

Los pacientes o sus cuidadores deben ayudar con los cambios regulares de posición. La frecuencia de los

cambios debe basarse en la gestión del cuidado diario.

No masajear ni frotar vigorosamente las áreas en riesgo de úlceras por presión, especialmente en

pacientes ancianos y frágiles.

Asegurar una nutrición adecuada mediante el suplemento de proteínas, vitaminas y minerales.

Dejar de fumar, ya que el fumar aumenta el riesgo de desarrollar úlceras por presión.

 

Cuidado diario
Los cuidadores y pacientes deben asegurarse de realizar cambios regulares de posición y proporcionar un cuidado adecuado de la piel para mantenerla seca. Una dieta equilibrada con suficiente nutrición también ayudará a la cicatrización de las heridas.
 

Los pacientes deben someterse a visitas regulares de seguimiento para evaluar el progreso del tratamiento. Los familiares deben monitorear la condición de cerca para prevenir el deterioro.

 

Cuidado en el hogar
El tratamiento y pronóstico de las úlceras por presión están significativamente influenciados por la cooperación activa de los miembros de la familia. Los cuidadores familiares deben:

 

Apoyo psicológico:

Los pacientes que están postrados en cama por períodos largos pueden experimentar emociones

negativas como depresión, pesimismo y falta de confianza en el tratamiento. Los familiares deben

interactuar con el paciente, entender sus preocupaciones y ayudar a aliviar las emociones negativas para

aumentar su confianza y apoyar la cooperación activa con médicos y enfermeras.

 

Cuidado de medicamentos:

Seguir las órdenes del médico para el uso adecuado de vendajes y medicamentos, como los vendajes

hidrocoloides, vendajes de espuma y vendajes de ácido salino.

 

Adquisición de conocimientos:

Los familiares deben aprender sobre las causas y medidas preventivas de las úlceras por presión y ayudar

regularmente con el cambio de posición del paciente para reducir la presión.

 

Ejercicios de rango de movimiento:

Para los pacientes con algo de movilidad, realizar ejercicios de rango completo de las articulaciones tres

veces al día (mañana, mediodía y noche, 20 minutos cada uno) para mantener la movilidad de las

articulaciones y el tono muscular, lo que ayuda a mejorar la circulación sanguínea en las extremidades.

 

Precauciones

Mantener la piel limpia y seca. Utilizar limpiadores suaves y secar a golpecitos.

 

Para pacientes incontinentes, limpiar después de la micción o defecación de inmediato para reducir la

irritación.

 

Verificar regularmente los signos de úlceras por presión, especialmente sobre las prominencias óseas.

 

Cambiar frecuentemente las sábanas y la ropa. Usar telas suaves para reducir la fricción sobre la piel.

 

Cambiar de posición regularmente. Para los usuarios de sillas de ruedas, cambiar de posición cada 15

minutos; para pacientes postrados en cama, cambiar de posición cada 2 horas. Al girar a un paciente,

levantarlo primero antes de moverlo para evitar arrastrarlo y dañar la piel.

 

Proporcionar comidas adecuadas con suficientes calorías, proteínas, vitaminas y alimentos fáciles de digerir

para mantener el equilibrio de nitrógeno, mejorar la resistencia del cuerpo y apoyar la reparación de

tejidos, lo que facilita la cicatrización de las heridas.

 

Indicadores de monitoreo diario

Para los pacientes que están tomando medicamentos, monitorear el proceso de cicatrización de la úlcera

por presión, evaluar si la herida está mejorando, si los síntomas están aliviándose y si los medicamentos

para el alivio del dolor están siendo efectivos.

 

Para los pacientes que han sido sometidos a cirugía, monitorear cualquier signo de infección alrededor del

sitio quirúrgico, y acudir al médico de inmediato si aparecen síntomas.

 

Si no se observan signos de cicatrización dentro de las 2 semanas, los pacientes deben buscar consejo

médico, permitiendo al doctor reevaluar el potencial de cicatrización y desarrollar un nuevo plan de

cuidado.