Osteomielitis

 骨髓炎

Osteomielitis

La osteomielitis es una infección y destrucción del hueso que puede ser causada por bacterias aeróbicas o anaeróbicas, micobacterias o hongos. Afecta con mayor frecuencia los huesos largos y, en pacientes diabéticos, a menudo se encuentra en el pie o en sitios de lesiones óseas penetrantes debido a trauma o cirugía. En niños, los sitios más comunes son los huesos largos bien vascularizados, como la diáfisis de la tibia o el fémur.

Etiología

La infección es causada principalmente por microorganismos que llegan a través de la sangre (osteomielitis hematógena), o puede propagarse desde tejidos infectados adyacentes, incluidas infecciones por prótesis articulares, fracturas contaminadas o cirugía ósea. Los patógenos más comunes son las bacterias Gram-positivas. La osteomielitis causada por bacterias Gram-negativas se observa con mayor frecuencia en usuarios de drogas, pacientes con enfermedad de células falciformes y aquellos con diabetes grave o trauma. Las infecciones fúngicas y micobacterianas tienden a estar confinadas al hueso, causando infecciones crónicas indoloras. Los factores de riesgo incluyen enfermedades debilitantes, radioterapia, malignidades, diabetes, hemodiálisis y consumo de drogas intravenosas. En los niños, cualquier proceso que conduzca a una bacteriemia puede desencadenar osteomielitis.

Manifestaciones Clínicas

La osteomielitis se refiere a una infección purulenta bacteriana de la médula ósea, hueso cortical y periostio, que causa inflamación. Generalmente, es hematógena o causada por infecciones traumáticas o quirúrgicas, con bacterias formadoras de pus provenientes de abscesos u otros sitios infectados que entran al torrente sanguíneo y alcanzan el tejido óseo. Las extremidades distales de los miembros son las más comúnmente afectadas, especialmente la articulación de la cadera. Clínicamente, suele presentarse como episodios recurrentes que afectan gravemente la salud física y la capacidad laboral.

La osteomielitis aguda se presenta con fiebre alta y dolor localizado, mientras que la osteomielitis crónica puede implicar ulceración, secreción de pus y formación de sequestrum (hueso muerto) o cavidades. En casos graves, puede ser potencialmente mortal y puede requerirse amputación de emergencia, lo que lleva a una discapacidad permanente.

Examen

Pruebas de laboratorio:

• El recuento de glóbulos blancos puede ser normal.
• La velocidad de sedimentación de eritrocitos (VSG) y los niveles de proteína C-reactiva (PCR) generalmente están elevados.

Examen radiográfico:

• Los cambios radiográficos suelen aparecer 3-4 semanas después de la infección. Puede mostrar engrosamiento óseo irregular y esclerosis, con áreas de resorción ósea residual o cavidades. Se pueden ver sequestrum de tamaños variables, y a veces, la cavidad de la médula ósea no es visible. Las pequeñas cavidades óseas y los sequestrum en hueso esclerótico pueden no ser claramente visibles, por lo que el número real puede ser mayor que lo que se muestra en la radiografía.

Examen por Tomografía Computarizada (TC):

• Si los hallazgos radiográficos no son claros, se puede realizar una tomografía computarizada para determinar el hueso afectado y revelar la formación de abscesos paravertebrales. Las gammagrafías óseas pueden reflejar cambios temprano en la enfermedad, pero no pueden diferenciar entre infecciones, fracturas y tumores.

Biopsia:

• Para fracturas y tumores, se puede realizar una biopsia percutánea a través del espacio discal intervertebral o hueso infectado, con cultivo bacteriano y pruebas de sensibilidad a medicamentos.

Imágenes con Contraste de Aceite:

• Para aclarar la relación entre los sequestrum o cavidades óseas y los trayectos sinuales, se puede utilizar contraste de aceite o solución de yoduro de sodio al 12.5% para imágenes de trayectos sinuales.

Diagnóstico

Los pacientes a menudo se presentan con dolor óseo localizado, fiebre y malestar, lo que sugiere osteomielitis. El recuento de glóbulos blancos puede ser normal, pero la VSG y la PCR están elevadas. Los cambios radiográficos aparecen 3-4 semanas después de la infección, mostrando destrucción ósea, hinchazón de tejidos blandos y afectación de la placa ósea subcondral. En la columna vertebral, puede ocurrir estrechamiento del espacio intervertebral y destrucción vertebral. Si los hallazgos radiográficos no son claros, la tomografía computarizada puede ayudar a identificar el hueso afectado y visualizar la formación de abscesos paravertebrales. Las gammagrafías óseas son útiles al principio, pero no pueden distinguir entre infecciones, fracturas y tumores. La biopsia del hueso infectado o del espacio discal puede proporcionar un diagnóstico definitivo mediante cultivo bacteriano y pruebas de sensibilidad a medicamentos.

Diagnóstico Diferencial

Clínicamente, es necesario distinguir entre diferentes tipos de osteomielitis y enfermedades que tienen manifestaciones clínicas similares:

Tipos de Osteomielitis Hematógena:

• Osteomielitis Hematógena Aguda: Se caracteriza por síntomas sistémicos, sin cambios visibles en las radiografías dentro de los 10 días del inicio. La mayoría de los casos no tienen antecedentes previos de infección.
• Osteomielitis Hematógena Subaguda: Se caracteriza por la ausencia de síntomas de toxicidad sistémica, con cambios radiográficos ya presentes al momento del inicio. El curso de la enfermedad excede los 10 días y no hay antecedentes previos de infección.
• Osteomielitis Hematógena Crónica: Se caracteriza por la presencia o ausencia de síntomas sistémicos, dependiendo de la progresión de la enfermedad. Los cambios radiográficos son comunes y existe un historial de episodios previos de infección.

Enfermedades a Diferenciar en la Osteomielitis Aguda:

• Sistémicas:
  • Fiebre reumática aguda
  • Leucemia aguda
• Hallazgos Locales y Radiográficos:
  • Osteosarcoma: Ocurre comúnmente en individuos de 10 a 20 años, generalmente en huesos largos, especialmente en la metáfisis. Puede ocurrir raramente en el eje óseo. En comparación con la osteomielitis, la destrucción ósea y la reacción periostal son más localizadas, pero a veces la diferenciación en las radiografías es difícil. Se requieren TC, RM y biopsia para la diferenciación.
  • Sarcoma de Ewing: Difícil de diferenciar de la osteomielitis. Afecta comúnmente la diáfisis de los huesos largos y puede presentarse con dolor intenso, fiebre y calor localizado. La VSG está elevada, el recuento de glóbulos blancos aumenta y la PCR es positiva, lo que indica una respuesta inflamatoria. Las radiografías tempranas pueden mostrar una reacción periostal, sin cambios en la médula ósea. La reacción periostal es regular y a menudo de tipo "cáscara de cebolla", característica de este sarcoma. Se necesita una biopsia para el diagnóstico.
  • Histiocitosis: Puede mostrar diversos patrones en las radiografías, dependiendo del sitio de inicio. Cuando afecta los huesos largos tubulares, muestra una destrucción ósea severa y una reacción periostal significativa. En contraste con la osteomielitis, la destrucción ósea y la reacción periostal son localizadas. En algunos casos, no se observa esclerosis en los sequestrum.
  • Osteoma Osteoide: A veces es difícil de diferenciar de la osteomielitis. Las radiografías generalmente muestran una lesión bien circunscrita en la parte central de los huesos largos tubulares, a menudo con una reacción periostal prominente y engrosamiento cortical. La observación cuidadosa puede revelar áreas radiolúcidas dentro de la lesión.

Complicaciones

La osteomielitis crónica puede llevar a las siguientes complicaciones:

• Deformidades:
  • La inflamación que afecta la placa de crecimiento puede resultar en un crecimiento excesivo y alargamiento del miembro afectado, o por el contrario, el daño en la placa de crecimiento puede interrumpir su desarrollo, llevando a un acortamiento del miembro. El crecimiento asimétrico puede causar deformidades articulares, como deformidades en varo o valgo. La contracción del tejido cicatricial en los tejidos blandos también puede dar lugar a deformidades en flexión.
• Rigidez Articular:
  • La infección que se extiende a la articulación puede destruir la superficie del cartílago, resultando en anquilosis fibrosa o ósea de la articulación.
• Transformación Maligna:
  • La piel en el sitio del trayecto sinusal puede irritarse constantemente y puede sufrir una transformación maligna, lo que lleva comúnmente a carcinoma de células escamosas.

Tratamiento

Los métodos de tratamiento más comunes en la actualidad incluyen la eliminación exhaustiva del foco de infección, el injerto de hueso esponjoso abierto y la irrigación repetida.

Técnica de Aspiración:

Para aliviar la presión en la cavidad de la médula ósea y prevenir la propagación de la infección dentro de la cavidad, se puede realizar una aspiración en el sitio de la infección. También se pueden inyectar antibióticos en la cavidad.

Técnica de Drenaje por Ventana:

Cuando las radiografías muestran destrucción ósea local y ensanchamiento de la cavidad de la médula ósea, se puede crear un agujero cortical o una ventana en el área de acumulación de pus dentro de la cavidad de la médula ósea para prevenir la propagación de la inflamación y facilitar el drenaje de las secreciones. Alternativamente, se puede realizar una irrigación cerrada con antibióticos dentro de la cavidad de la herida.

Cirugía de Extracción de Sequestrum:

Si el sequestrum es grande y la intervención quirúrgica es apropiada, la extracción del hueso muerto es un método quirúrgico común y básico para tratar la osteomielitis crónica.

Injerto de Colgajo Muscular Pediculado:

En casos de grandes cavidades óseas o trayectos sinusales persistentes que no han sanado, se puede utilizar tejido muscular sano cercano o hueso esponjoso para rellenar el defecto y promover la cicatrización.

Amputación:

Está indicada en casos de osteomielitis que afectan a varios huesos de un miembro, con múltiples senos que no han sanado a pesar del tratamiento, o cuando la inflamación crónica prolongada ha provocado una transformación maligna de la piel local.

Resección de Hueso Grande:

Generalmente es adecuada para la osteomielitis hematógena crónica cuando el hueso enfermo está significativamente endurecido o cuando hay cicatrices excesivas y la condición no ha mejorado después de un tratamiento prolongado. También puede considerarse para ciertos pacientes con osteomielitis crónica en huesos que no soportan peso o que no tienen una función importante.

Prevención

Prevención de Infecciones de la Piel y Respiratorias:

Los forúnculos, carbuncos, úlceras y abscesos, así como las infecciones respiratorias superiores, son enfermedades infecciosas comunes y las principales causas de osteomielitis hematógena. Prevenir estas infecciones es esencial para prevenir la osteomielitis.

Prevención de Infecciones Traumáticas:

Las infecciones causadas por daños en los tejidos o fracturas óseas también son causas comunes de osteomielitis. Es importante tomar medidas preventivas en la vida diaria para reducir el riesgo de tales infecciones.

Detección Temprana y Tratamiento de Enfermedades Infecciosas:

Las infecciones deben detectarse temprano y tratarse de manera oportuna.

Prevención de Infección en Fracturas Abiertas:

En el caso de fracturas abiertas, prevenir la infección es crucial. Si una fractura abierta ha sido sometida a fijación interna y la infección se propaga a la cavidad de la médula, la infección inflamatoria puede extenderse a lo largo de la aguja de la médula hacia ambos extremos. También puede desarrollarse una infección subcutánea en los sitios de entrada o salida de la aguja. En tales casos, es especialmente importante retirar el dispositivo de fijación interna para controlar la infección.