Pancreatitis Aguda
急性胰脏炎
Pancreatitis Aguda
La pancreatitis aguda es una enfermedad en la que las enzimas pancreáticas se activan de manera anormal, lo que lleva a la autodigestión del tejido pancreático, y puede causar disfunción en otros órganos. Generalmente ocurre en adultos, con una tasa de incidencia anual de 5 a 30 por cada 100,000 habitantes, y la incidencia está aumentando cada año. La pancreatitis aguda puede ser causada por diversos factores, siendo los principales los cálculos biliares, el consumo de alcohol y la hiperlipidemia, que en conjunto representan más del 70% de los casos en China. Según la gravedad, la pancreatitis aguda se puede clasificar en tipos leve, moderada y grave, y también se puede categorizar patológicamente en tipos edematosos intersticiales y necróticos.
Los síntomas principales de la pancreatitis aguda son dolor abdominal superior súbito y persistente, que puede ir acompañado de náuseas, vómitos, distensión abdominal y fiebre. En casos graves, puede ocurrir hipotensión o shock, y desarrollarse disfunción multiorgánica, lo que lleva a una alta tasa de mortalidad.
El tratamiento se centra principalmente en manejar la causa subyacente, los tratamientos no quirúrgicos y la cirugía, siendo los tratamientos no quirúrgicos el enfoque principal. El tratamiento no quirúrgico incluye manejo general y medicación, mientras que el tratamiento quirúrgico se utiliza principalmente para las complicaciones. El pronóstico de la pancreatitis aguda está estrechamente relacionado con la gravedad de la enfermedad y la presencia de complicaciones. Los casos leves generalmente tienen un buen pronóstico, mientras que los casos graves tienen un curso más peligroso, una tasa de mortalidad más alta y pueden llevar a insuficiencia pancreática como consecuencia a largo plazo.
Los desencadenantes de la pancreatitis aguda suelen ser el consumo excesivo de alcohol y la alimentación en exceso. Aproximadamente del 5% al 25% de los casos de pancreatitis son idiopáticos, lo que significa que la causa es desconocida. Si los síntomas clínicos son graves, se debe buscar atención médica inmediata, y el diagnóstico generalmente es rápido a través de la historia médica, síntomas clínicos, examen físico y pruebas de laboratorio.
Causas
Existen diversas causas de pancreatitis aguda, siendo las más comunes en China los cálculos biliares, el consumo de alcohol y la hiperlipidemia, que representan más del 70% de los casos.
Causas comunes:
Cálculos biliares, Alcohol, Hiperlipidemia
Causas quirúrgicas y relacionadas con trauma: examen ERCP (Colangiopancreatografía Retrógrada
Endoscópica), esfinteroplastia del esfínter de Oddi, gastrectomía distal, cirugía duodenal
Enfermedades papilares y circundantes: disfunción del esfínter de Oddi, tumores en la ampolla de Vater,
divertículos, obstrucción duodenal, síndrome de lazo aferente
Trastornos endocrinos y metabólicos: hipercalcemia, hiperparatiroidismo, coma diabético
Enfermedades autoinmunes: lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, vasculitis necrotizante,
enfermedad relacionada con IgG4
Medicamentos: azatioprina, sulfonamidas, diuréticos tiazídicos, tetraciclinas, corticosteroides
Infecciones: virus de las paperas, virus Coxsackie, virus de Epstein-Barr, Chlamydia pneumoniae
Otros: el 5% al 25% de los casos de pancreatitis son idiopáticos (causa desconocida), conocidos como
pancreatitis idiopática.
Desencadenantes
El consumo excesivo de alcohol y la alimentación en exceso son los principales desencadenantes de la pancreatitis aguda.
Síntomas
El principal síntoma de la pancreatitis aguda es un dolor abdominal súbito y persistente, que a menudo se acompaña de náuseas, vómitos, distensión abdominal y fiebre. Los casos graves pueden involucrar presión arterial baja o shock, y disfunción multiorgánica, con una tasa de mortalidad más alta.
Síntomas tempranos
La mayoría de los pacientes experimentarán inicialmente un dolor abdominal severo y agudo, que generalmente ocurre en la parte superior izquierda o en el abdomen medio, y puede irradiarse hacia la espalda.
Síntomas típicos
Dolor abdominal:
Inicio súbito, variable en intensidad, continuo, generalmente en la parte superior del abdomen central, y
puede irradiarse hacia la espalda, a menudo con una sensación en banda. La posición fetal o inclinarse
hacia adelante puede aliviar el dolor.
Náuseas, vómitos y distensión:
Estos pueden ocurrir después del inicio de la enfermedad y ser frecuentes. El vómito puede contener
contenido gástrico, bilis o líquido parecido a los posos de café, y el vómito no alivia el dolor abdominal.
Fiebre:
Fiebre moderada es común, generalmente dura entre 3 y 5 días. Si la fiebre persiste por más de una
semana, se debe considerar una infección secundaria.
Hipotensión y shock:
Estos síntomas ocurren en los casos graves de pancreatitis aguda. Los pacientes pueden presentar
agitación, pulso rápido y débil, labios pálidos y piel fría y húmeda. También puede haber dificultad
respiratoria.
Síntomas asociados
Dolor a la palpación y rebote en el abdomen.
En casos graves, ascitis y moretones alrededor de las costillas o el ombligo.
Disfunción multiorgánica, que incluye el corazón, los pulmones y alteraciones metabólicas.
Cuándo buscar atención médica
Si experimenta dolor abdominal persistente y severo que es difícil de aliviar, con o sin náuseas, vómitos o fiebre, se necesita atención médica inmediata para una mayor investigación.
Los médicos primero investigarán sobre la historia médica, incluidos los posibles desencadenantes antes del inicio de los síntomas, los síntomas principales, los síntomas asociados y si hay antecedentes de condiciones similares. Luego realizarán un examen físico, y pruebas diagnósticas como análisis de sangre, ecografía y tomografía computarizada (TC) para ayudar a confirmar el diagnóstico.
Especialidades a consultar
Departamento de Emergencias
Gastroenterología
Cirugía General
Criterios diagnósticos
Dado el inicio agudo y el curso corto, el diagnóstico de pancreatitis aguda generalmente debe confirmarse dentro de las 48 horas de que el paciente busque atención médica. El diagnóstico se confirma si se cumplen al menos dos de los siguientes tres criterios:
Dolor abdominal superior agudo y persistente;
Niveles sanguíneos de amilasa o lipasa superiores a tres veces el límite superior normal;
Cambios típicos en las imágenes de la pancreatitis aguda.
Exámenes relacionados
Exploración física
Principalmente se enfoca en el examen del abdomen, buscando sensibilidad a la presión, dolor a la descompresión, presencia de moretones en la región costal o alrededor del ombligo, ascitis, y la condición de los ruidos intestinales, entre otros.
Exámenes de laboratorio
Amilasa: La amilasa sérica en la pancreatitis aguda suele elevarse más de tres veces, siendo un indicador clave para el diagnóstico.
Lipasa: La elevación de lipasa suele retrasarse en comparación con la amilasa sérica, pero tiene una duración más prolongada y una mayor especificidad.
Otros marcadores: La proteína C-reactiva (PCR) suele estar elevada en la pancreatitis aguda y ayuda a evaluar la gravedad de la enfermedad.
Hemograma y análisis bioquímicos: Se observa generalmente un aumento de los leucocitos, aumento temporal de la glucosa en sangre, ictericia en casos de pancreatitis biliar, con elevación de la lactato deshidrogenasa (LDH), fosfatasa alcalina y transaminasas séricas; la caída de los niveles de calcio en sangre es proporcional a la gravedad clínica; algunos pacientes pueden tener niveles elevados de triglicéridos.
Exámenes de imagen
Radiografía de abdomen y tórax: La radiografía abdominal puede excluir perforaciones en el tracto gastrointestinal, obstrucción intestinal y otras emergencias abdominales, además de proporcionar evidencia indirecta para el diagnóstico de pancreatitis aguda. La radiografía de tórax se utiliza para excluir enfermedades como neumonitis, derrame pleural, líquido en la cavidad torácica, insuficiencia cardíaca, entre otras.
Ecografía abdominal: La ecografía abdominal es una herramienta común para la detección, permitiendo observar la hinchazón del páncreas y ayudando a evaluar el estado de la vesícula biliar y las vías biliares.
Tomografía computarizada (TC): No solo confirma el diagnóstico de pancreatitis aguda, sino que también permite evaluar la condición y clasificar la gravedad de la enfermedad. La TC con contraste puede diagnosticar la necrosis pancreática.
Imágenes por resonancia magnética (RM): Aunque la RM no es superior a la TC en el diagnóstico de pancreatitis aguda, es útil para excluir enfermedades de las vías biliares, como piedras en las vías biliares. Se puede realizar colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) si se sospechan alteraciones como cálculos biliares.
Diagnóstico diferencial
Diversas emergencias abdominales, como perforación de órganos huecos del tracto digestivo, colelitiasis,
colecistitis aguda, obstrucción intestinal, embolia de los vasos mesentéricos, embolia esplénica, ruptura
esplénica, perforación de apendicitis alta, cólico renal, embarazo ectópico roto, entre otras.
Otras enfermedades de órganos que pueden causar dolor abdominal agudo, como angina de pecho, i
nfarto de miocardio y embolia pulmonar, que pueden diferenciarse mediante la historia clínica, síntomas,
exploración física, análisis de laboratorio y exámenes de imagen.
Tratamiento
El tratamiento de la pancreatitis aguda incluye el tratamiento de la causa subyacente, tratamiento no quirúrgico y tratamiento quirúrgico. El tratamiento no quirúrgico es el enfoque principal e incluye tratamiento general y farmacológico, mientras que el tratamiento quirúrgico se enfoca en las complicaciones asociadas.
Tratamiento de la causa subyacente:
Incluye el tratamiento de la pancreatitis biliar y la pancreatitis por hiperlipidemia, mediante la resolución
de enfermedades de las vías biliares y la reducción de los niveles de lípidos en sangre, entre otras
acciones. Si hay obstrucción biliar, debe resolverse lo antes posible.
Tratamiento general:
El tratamiento general incluye ayuno, descompresión gástrica, oxigenoterapia, y soporte nutricional. En
casos graves de pancreatitis aguda, se recomienda iniciar la nutrición enteral lo antes posible.
Tratamiento farmacológico:
En caso de dolor abdominal severo, se pueden administrar analgésicos como petidina. Para inhibir la
secreción de ácido gástrico, se utilizan inhibidores de la bomba de protones. Para suprimir las enzimas
pancreáticas, se pueden emplear somatostatina y sus análogos, como octreotido. Los inhibidores de
proteasas incluyen gabexate y ulinastatina. En caso de infecciones concomitantes, se deben usar
antibióticos de amplio espectro, como imipenem-cilastatina o antibióticos de tercera generación, y se
pueden combinar con metronidazol para tratar infecciones por bacterias anaerobias.
Tratamiento quirúrgico:
Solo se indica en casos de complicaciones locales de la pancreatitis con infección secundaria o síntomas
de compresión, como obstrucción digestiva, fístulas pancreáticas, o ruptura de pseudoaneurismas con
sangrado. Si no hay síntomas de necrosis estéril en el páncreas y los líquidos pancreáticos, no es necesario
realizar cirugía. Las opciones quirúrgicas incluyen drenaje percutáneo, tratamiento mínimamente invasivo
por endoscopia y cirugía abierta.
Tratamiento tradicional chino:
Se puede emplear decocción de Da Huang Sheng (Rhubarb), Qing Yi Tang y Da Cheng Qi Tang para tratar
la pancreatitis. Sin embargo, no se recomienda su uso en pacientes graves.
Otros tratamientos:
En casos de pancreatitis biliar con obstrucción biliar confirmada, se puede realizar la
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) para extraer piedras.
Pronóstico
El pronóstico de la pancreatitis aguda depende de la gravedad de la enfermedad y la presencia de complicaciones. La pancreatitis aguda leve tiene un buen pronóstico, con una mejora significativa dentro de una semana. La pancreatitis aguda grave, por otro lado, puede ser fatal, con una tasa de mortalidad de aproximadamente entre 34% y 55%.
Curabilidad
La curabilidad de la pancreatitis aguda está estrechamente relacionada con la gravedad de la enfermedad. Los pacientes leves suelen recuperarse en aproximadamente una semana sin dejar secuelas. En la pancreatitis grave, la tasa de mortalidad es de aproximadamente el 15%. Incluso si se logra la supervivencia tras un tratamiento intensivo, pueden persistir problemas de función pancreática, como deficiencia en la función digestiva y regulación de la glucosa. Si no se eliminan por completo las causas subyacentes, la enfermedad puede recurrir y convertirse en pancreatitis crónica.
Complicaciones
La pancreatitis aguda leve generalmente no presenta complicaciones. Las complicaciones se observan principalmente en casos de pancreatitis aguda moderada a grave, e incluyen tanto complicaciones sistémicas como locales.
Complicaciones sistémicas
Durante el curso de la enfermedad, pueden surgir diversas complicaciones sistémicas, como el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, el síndrome de disfunción multiorgánica, el fallo multiorgánico y el síndrome compartimental intraabdominal.
Complicaciones locales
Acumulación de líquido en la región pancreática aguda:
Ocurre en las primeras etapas de la enfermedad, con acumulación de líquido en los espacios
peripancreáticos o distales sin una cápsula definida.
Acumulación de material necrótico agudo:
También se presenta en las primeras etapas de la enfermedad, caracterizada por la acumulación de
líquido y material necrótico.
Necrosis encapsulada:
Generalmente ocurre después de 4 semanas del inicio de la enfermedad, siendo una estructura
quística sólida que contiene tejido necrótico pancreático y peripancreático rodeado por una cápsula
inflamatoria.
Pseudoquistes pancreáticos:
Aparecen generalmente después de 4 semanas del inicio de la enfermedad, caracterizándose por
una cápsula no epitelial completa.
Apendicitis
Pterigión