Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP)

盆腔炎

Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP)

La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) se refiere a una inflamación de los órganos del tracto reproductivo superior femenino y de los tejidos circundantes, incluyendo el útero, las trompas de Falopio, los ovarios, el tejido paracervical y el peritoneo pélvico.
 

La causa principal es una disminución de la defensa natural del cuerpo o debilidad del sistema inmunológico, lo que permite que ciertas bacterias ya presentes en el organismo provoquen inflamación.

Las formas comunes incluyen endometritis, salpingitis, absceso tuboovárico y peritonitis pélvica. La inflamación puede estar localizada en una sola área o afectar varias zonas al mismo tiempo.
Es más frecuente en mujeres en edad fértil con vida sexual activa, especialmente aquellas con inicio sexual precoz, múltiples parejas sexuales o relaciones sexuales frecuentes.

Si no se trata a tiempo, puede ocasionar infertilidad, embarazo ectópico, dolor pélvico crónico y recurrencia de la inflamación, representando una amenaza seria para la salud reproductiva femenina.

Síntomas Clínicos

Los síntomas principales incluyen dolor en la parte baja del abdomen, fiebre, flujo vaginal anormal o sangrado uterino anormal. En las etapas iniciales, puede haber pocos síntomas o ser muy leves, pero con el progreso de la enfermedad, los síntomas se intensifican.
Ante la presencia de dolor pélvico persistente, fiebre o aumento del flujo vaginal, se recomienda acudir al médico de inmediato.

Tratamiento y Prevención

El tratamiento principal consiste en el uso de antibióticos, que eliminan los patógenos, alivian los síntomas y previenen complicaciones.
Las medidas preventivas incluyen una vida sexual responsable, buena higiene íntima, tratamiento oportuno de infecciones vaginales, y el uso adecuado de métodos anticonceptivos.

Causas

El tracto genital femenino tiene mecanismos naturales de defensa que protegen contra infecciones. Aunque algunos microorganismos pueden estar presentes normalmente en la vagina, no causan inflamación si el sistema de defensa funciona bien.
 

Sin embargo, si estas defensas se ven comprometidas por bajas defensas inmunológicas, desequilibrios hormonales o ingreso de bacterias externas, puede desarrollarse inflamación.

Agentes Causales y Vías de Infección

Tipos de Patógenos:

• Exógenos: Principalmente bacterias de transmisión sexual, como Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y Mycoplasma.
• Endógenos: Bacterias que forman parte de la flora vaginal normal, como Staphylococcus aureus, Streptococcus, Escherichia coli, Gardnerella vaginalis, Bacteroides fragilis, entre otros.

Vías de infección:

1. Ascendente: Desde la vulva → vagina → cuello uterino → endometrio → trompas → ovarios y cavidad abdominal. Es la ruta más común en mujeres no embarazadas o fuera del puerperio.
2. Linfática: A través de vasos linfáticos lesionados, especialmente en casos postparto o postaborto.
3. Hematógena: Infecciones en otros órganos que llegan al aparato reproductor a través del torrente sanguíneo (como la tuberculosis genital).
4. Por contigüidad: Infecciones de órganos vecinos como apendicitis que se extienden al aparato reproductor.

Factores de Riesgo

• Edad:
  La EIP es más común en mujeres jóvenes de 15 a 25 años, debido a una mayor actividad sexual, mayor vulnerabilidad del cuello uterino y menor protección por el moco cervical.
• Actividad sexual:
  Edad temprana al iniciar relaciones sexuales, múltiples parejas, relaciones frecuentes o parejas con enfermedades de transmisión sexual.
• Infecciones del tracto genital inferior:
  Cervicitis gonocócica, cervicitis por clamidia y vaginosis bacteriana están altamente relacionadas con la EIP.
• Procedimientos uterinos invasivos:
  Como legrados, histerosalpingografías, instilación tubárica o histeroscopías, que pueden dañar la mucosa y permitir la entrada de bacterias.

Nota:

Los DIU (dispositivos intrauterinos) no aumentan significativamente el riesgo de EIP. Si ocurre, generalmente es dentro de las 3 primeras semanas tras su inserción.

• Mala higiene:
  Relaciones sexuales durante la menstruación, uso de toallas sanitarias sucias, higiene íntima deficiente o duchas vaginales inapropiadas.
• Infecciones vecinas:
  Como apendicitis o peritonitis, pueden propagarse al área pélvica.
• Antecedentes de EIP:
  Mujeres con EIP previa presentan adherencias pélvicas y daño en las trompas, lo que aumenta el riesgo de nuevas infecciones.

Síntomas

Los síntomas clínicos de la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) pueden variar según el agente patógeno, la gravedad de la inflamación y el área afectada. Al principio, las pacientes pueden no presentar síntomas evidentes o tener síntomas leves, pero a medida que avanza la enfermedad, estos se intensifican. Los síntomas comunes incluyen dolor en la parte inferior del abdomen, fiebre, secreción vaginal anormal o sangrado vaginal anormal.

Síntomas típicos

• Dolor en la parte baja del abdomen, generalmente persistente, que se agrava con las relaciones sexuales o la actividad física.
• Aumento del flujo vaginal, que puede tener un olor desagradable.
• Fiebre.
• Sangrado vaginal anormal, que puede ocurrir durante o después del coito, o entre períodos menstruales.
• En casos graves, puede haber escalofríos, fiebre alta, dolor de cabeza, pérdida de apetito y otros síntomas sistémicos.

Síntomas acompañantes

• Si la enfermedad ocurre durante la menstruación, puede haber aumento del flujo menstrual o prolongación del período.
• Si hay infección del tracto urinario, pueden presentarse dificultad para orinar, aumento de la frecuencia urinaria y dolor al orinar.
• Si se acompaña de peritonitis o absceso pélvico, puede haber náuseas, vómitos, distensión abdominal, diarrea y urgencia para defecar sin evacuación completa.

Consulta médica

La enfermedad inflamatoria pélvica puede poner en riesgo la salud reproductiva de la mujer, por lo que se recomienda consultar al médico de inmediato ante síntomas leves o ante dolor abdominal persistente, fiebre, secreciones vaginales anormales o sangrado vaginal inusual.

Las mujeres en edad fértil con vida sexual activa deben acudir al médico si presentan cualquiera de los siguientes síntomas:

• Dolor abdominal bajo persistente o intenso.
• Fiebre mayor a 38.3 °C.
• Secreción vaginal con olor desagradable o color anormal.
• Sangrado entre períodos menstruales.
• Dolor o dificultad al orinar.
• Infertilidad.

El médico puede realizar un diagnóstico inicial con base en la historia clínica, síntomas, signos físicos y pruebas de laboratorio.

Especialidades médicas recomendadas

Las pacientes con dolor abdominal bajo, fiebre, secreción vaginal anormal o sangrado vaginal anormal deben acudir principalmente a ginecología. En casos de infertilidad, puede consultarse con medicina reproductiva. Si el dolor abdominal es intenso y se acompaña de fiebre alta, escalofríos o estado general deteriorado, se debe acudir de inmediato al servicio de urgencias.

Criterios diagnósticos

Debido a la amplia variabilidad clínica de la EIP, el diagnóstico clínico no siempre es exacto. No existe una sola historia, signo o prueba capaz de confirmar el diagnóstico con certeza.

Criterios mínimos

Dolor a la movilización del cuello uterino, dolor uterino o dolor en anexos.
→ En mujeres sexualmente activas en edad fértil o con factores de riesgo para enfermedades de transmisión sexual, si presentan dolor abdominal bajo y cumplen con uno de los criterios mínimos, puede iniciarse tratamiento empírico tras descartar otras causas.

Criterios adicionales (aumentan la especificidad diagnóstica)

• Temperatura oral superior a 38.3 °C.
• Secreción mucopurulenta anormal del cuello uterino o la vagina.
• Leucocitos abundantes en el examen microscópico de secreción vaginal.
• Aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG).
• Elevación de la proteína C reactiva (PCR).
• Detección de Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis en el cuello uterino.

Criterios específicos (para casos seleccionados)

• Biopsia endometrial que confirme endometritis.
• Ecografía transvaginal o resonancia magnética que evidencie engrosamiento de trompas, hidrosálpinx, líquido pélvico, o masa tubo-ovárica.
• Laparoscopía con hallazgos de congestión, edema o exudado purulento en las trompas.

Excepto por la ecografía, estos exámenes son invasivos o costosos, por lo que se reservan para casos seleccionados.

Detección de patógenos

Una vez diagnosticada la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), se debe identificar el patógeno mediante frotis, cultivos o pruebas de amplificación de ácidos nucleicos en secreciones del canal cervical o líquido obtenido por punción del fondo de saco posterior.

El cultivo bacteriano y el antibiograma ayudan al médico a seleccionar antibióticos adecuados y sensibles para el tratamiento del paciente.

Exámenes relacionados

Examen ginecológico

Permite evaluar el estado de la pelvis.

• En casos leves, el examen bimanual puede revelar dolor a la movilización cervical, sensibilidad uterina o dolor en la región anexial.
• En casos graves, se puede observar:
  • Secreción vaginal purulenta con mal olor
  • Cervicitis con eritema, edema o secreción purulenta
  • Aumento de tamaño y sensibilidad del útero, movilidad limitada
  • Dolor bilateral en las trompas; en salpingitis, se puede palpar una trompa engrosada
  • En caso de piosalpinx o absceso tuboovárico: masa dolorosa e inmóvil
  • Con parametritis: engrosamiento lateral, edema o induración en los ligamentos úterosacros, con dolor
  • En caso de absceso pélvico bajo: masa y sensación de fluctuación en fondo de saco posterior o lateral

Exámenes de sangre

• Hemograma completo: no es específico, pero en EIP aguda puede haber leucocitosis y neutrofilia.
• Velocidad de sedimentación globular (VSG): puede estar aumentada en casos agudos.
• Proteína C reactiva (PCR): se eleva rápidamente tras el inicio de la inflamación y disminuye con la mejoría; útil para seguimiento.

Análisis de orina

Ayuda a detectar infección urinaria coexistente.

Microscopía de secreciones

Se realiza frotis de secreción vaginal, cervical o líquido de punción, se tiñe y se examina al microscopio para detectar leucocitos y patógenos.

Cultivo de patógenos y antibiograma

Permite identificar el microorganismo causante e indica la sensibilidad a los antibióticos.

Ecografía

Ayuda a evaluar los órganos reproductivos. La ausencia de hallazgos ecográficos no descarta EIP.

Biopsia endometrial

Se obtiene una pequeña muestra del endometrio para examinarla al microscopio. Útil para confirmar endometritis.

Laparoscopia

Permite observar directamente los órganos genitales internos.
Tiene alta precisión para diagnosticar salpingitis y permite obtener muestras para cultivo.
No es necesaria en todos los casos y su precisión disminuye en casos leves. No útil para endometritis aislada.

Diagnóstico diferencial

EIP aguda debe diferenciarse de:

• Embarazo ectópico
• Apendicitis aguda
• Torsión o ruptura de quiste ovárico

EIP crónica debe diferenciarse de:

• Endometriosis
• Tumores ováricos

① Embarazo ectópico

En mujeres en edad fértil con dolor abdominal, se debe descartar embarazo mediante prueba de hCG.
El embarazo ectópico se presenta con dolor abdominal agudo, fiebre leve, ausencia de menstruación, posible hemorragia interna y shock.
 

Prueba de hCG positiva ayuda al diagnóstico.

② Apendicitis aguda

La salpingitis derecha puede confundirse con apendicitis.
Esta última suele iniciar con síntomas digestivos (náuseas, vómito, diarrea), dolor que comienza en región periumbilical y migra a fosa iliaca derecha.
El dolor en el lado izquierdo suele estar ausente y los signos inflamatorios menos marcados.
Si hay duda diagnóstica, considerar laparoscopia o laparotomía.

③ Torsión o ruptura de quiste ovárico

Causa dolor abdominal agudo con náuseas y vómitos. Puede haber hemorragia o infección, con fiebre.
Se puede confundir con salpingitis.
El diagnóstico diferencial se hace con historia clínica, examen ginecológico y ecografía.

④ Endometriosis pélvica

Produce dismenorrea progresiva, historia de infertilidad.
En el examen ginecológico puede encontrarse útero aumentado de tamaño, masas pélvicas o nódulos dolorosos.
Confirmación por ecografía o laparoscopia.

⑤ Tumor ovárico

Puede presentarse como masa pélvica adherente con dolor, similar a una masa inflamatoria de EIP crónica.
Se diferencia mediante ecografía o, si es necesario, resonancia magnética.

Tratamiento

El tratamiento principal de la inflamación pélvica es con antibióticos. Los antibióticos eliminan los patógenos, mejoran los síntomas y signos, y reducen las secuelas.

Los médicos generalmente administran tratamiento empírico basándose en la historia clínica, los síntomas y la situación epidemiológica local, seleccionando antibióticos de amplio espectro para cubrir posibles patógenos como Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, micoplasmas, anaerobios y aerobios. Después de obtener resultados de laboratorio, pueden ajustar la medicación.

Según la gravedad, se decide si el antibiótico se administra por vía oral, intramuscular o intravenosa y si se requiere hospitalización. Los casos leves pueden tratarse con antibióticos orales o intramusculares.

Si la enfermedad es grave o el tratamiento ambulatorio falla, se requiere hospitalización para administración intravenosa y, si es necesario, tratamiento quirúrgico, incluyendo resección de lesiones o drenaje de abscesos.

Las parejas sexuales que hayan tenido contacto en los últimos 60 días deben ser examinadas y tratadas; si la última relación fue hace más de 60 días, la última pareja también debe ser evaluada.

En pacientes con dispositivo intrauterino (DIU) que desarrollen inflamación pélvica, no es necesario retirarlo inmediatamente; si tras 48 a 72 horas de tratamiento no hay mejoría, se puede considerar su extracción.

Tratamiento general

• Reposo en cama, posición semi-sentada para facilitar la acumulación del pus en el fondo de saco rectouterino y limitar la inflamación.
• Dieta líquida o semilíquida con alto contenido calórico, proteico y vitamínico.
• Reposición de líquidos y corrección de desequilibrios electrolíticos y ácido-base.
• Aplicación de métodos físicos para bajar la fiebre en caso de hipertermia.
• Evitar exámenes ginecológicos innecesarios para prevenir la diseminación de la inflamación.
• En casos de distensión abdominal, se debe realizar descompresión gastrointestinal.

Tratamiento farmacológico

Principalmente antibióticos, usando comúnmente antibióticos de amplio espectro o combinaciones, como cefalosporinas, clindamicina, penicilinas y metronidazol. Las vías de administración incluyen oral, intramuscular e intravenosa.

Para pacientes leves

Con buen estado general, síntomas leves, tolerancia a antibióticos orales y seguimiento posible:

• Ceftriaxona intramuscular o cefoxitina (se pueden usar cefotaxima o cefotiam);
• Para cubrir anaerobios, añadir metronidazol;
• Para infecciones por clamidia o micoplasma, añadir doxiciclina, minociclina o azitromicina;
• Uso oral de ofloxacino o levofloxacino junto con metronidazol.

Para pacientes graves o que no responden a tratamiento oral

Con fiebre, náuseas, vómitos, peritonitis pélvica, absceso tubo-ovárico, intolerancia oral o diagnóstico incierto:

• Cefalosporinas o penicilinas;
• Clindamicina combinada con aminoglucósidos;
• Penicilinas combinadas con tetraciclinas;
• Fluoroquinolonas combinadas con metronidazol.

Debido a la resistencia creciente de Neisseria gonorrhoeae a fluoroquinolonas, estas no se recomiendan como primera línea, excepto en áreas con baja prevalencia o alergias a cefalosporinas, siempre previa confirmación con pruebas.

Tratamiento quirúrgico

Indicaciones

• Fracaso del tratamiento médico;
• Absceso tubo-ovárico o pélvico con fiebre persistente tras 48-72 horas, empeoramiento clínico o aumento del tamaño del absceso;
• Sospecha de ruptura de absceso con dolor abdominal agudo, escalofríos, fiebre alta, náuseas, distensión abdominal o signos de shock tóxico, requiere laparotomía urgente.

Procedimientos

Según extensión de la lesión, edad y estado general:

• Cirugía conservadora: resección de lesión y preservación ovárica, principalmente en mujeres jóvenes;
• Histerectomía total con salpingo-ooforectomía bilateral en mujeres mayores o con afectación severa;
• Drenaje vaginal de abscesos pélvicos cuando estos protruyen hacia el fondo vaginal, seguido de instilación de antibióticos.

Tratamiento con medicina tradicional china

Complementario a los antibióticos, utilizando hierbas que activan la circulación sanguínea, eliminan estasis y toxinas, ayudando a reducir secuelas de dolor pélvico crónico.

Otros tratamientos

• Fisioterapia: aplicación de calor para mejorar circulación local, nutrición tisular y facilitar la resolución inflamatoria.
• Técnicas de reproducción asistida: para pacientes con infertilidad.

Pronóstico

Con tratamiento antibiótico adecuado, la mayoría de los casos se curan completamente. Sin embargo, diagnóstico o tratamiento tardío puede evolucionar a salpingitis crónica o formación de masas tuboováricas.

La inflamación puede dañar la estructura de las trompas, disminuir la defensa local y facilitar reinfecciones, con un 25% de riesgo de recurrencia en pacientes con antecedentes.

Complicaciones

1. Embarazo ectópico

La inflamación pélvica es causa principal de embarazo ectópico, especialmente en trompas, con una incidencia 8-10 veces mayor que en mujeres sin PID. Las adherencias bloquean el paso del óvulo fecundado, ocasionando embarazos fuera del útero, que pueden producir hemorragias masivas y poner en riesgo la vida.

2. Infertilidad

La inflamación y adherencias en las trompas pueden obstruirlas, causando infertilidad en un 20-30% de los casos. Cuantas más infecciones haya tenido la paciente, mayor es el riesgo. El retraso en el tratamiento también aumenta significativamente la probabilidad de infertilidad.

3. Dolor pélvico crónico

Las adherencias, cicatrices y congestión pélvica pueden provocar dolor pélvico persistente por meses o años, manifestándose como sensación de pesadez y dolor en la parte baja del abdomen y región lumbar, agravándose con actividad física, relaciones sexuales y periodos menstruales. Aproximadamente un 20% de pacientes desarrollan dolor crónico 4-8 semanas después de un episodio agudo.