Vitiligo

白癜风

（黑白皮肤病）

Vitiligo

El vitiligo es una enfermedad cutánea caracterizada por la pérdida de melanocitos, las células responsables de producir melanina, el pigmento que da color a la piel. Esto da lugar a la aparición de manchas blancas en distintas partes del cuerpo. Las causas pueden estar relacionadas con enfermedades autoinmunes, factores genéticos o neuroquímicos, y puede afectar a personas de todas las edades, géneros y razas.

Los síntomas típicos incluyen manchas blancas en la piel, que al inicio pueden variar en tamaño y tonalidad. A medida que la enfermedad progresa, puede provocar la aparición de canas. La prevalencia global del vitiligo se estima entre el 0.1% y el 2%. Aunque no representa una amenaza directa para la salud general, puede generar estrés psicológico y dificultades sociales.

El vitiligo no es contagioso. Se presenta clínicamente como una o más manchas blancas de tamaño variable, generalmente sin síntomas subjetivos. En raras ocasiones, durante las fases iniciales o de progresión, puede haber picazón leve. También puede estar asociado con otras enfermedades sistémicas como trastornos tiroideos o síndromes autoinmunes poliendocrinos.

Tratamiento

El tratamiento del vitiligo incluye:

• Terapias farmacológicas (corticoides, inhibidores de la calcineurina, derivados de la vitamina D3)
• Fototerapia
• Tratamiento hormonal
• Microinjertos de piel

La elección del tratamiento depende del grado de la enfermedad y las características individuales del paciente. También se recomienda evitar factores desencadenantes. La fototerapia busca estimular la repigmentación de la piel mediante la eliminación selectiva del epitelio.

Indicaciones para acudir al médico: aparición de manchas blancas grandes o agravamiento tras fatiga o exposición solar.

Dado que es una enfermedad crónica, el tratamiento puede ser prolongado y requiere paciencia. Si no se trata, puede expandirse y afectar significativamente la calidad de vida. Es fundamental consultar a un dermatólogo a tiempo, seguir las indicaciones médicas y utilizar los medicamentos correctamente.

Causas

La melanina es producida por los melanocitos y es clave para la pigmentación de la piel. Cuando estos se destruyen, la producción de melanina disminuye, lo que provoca la aparición de vitiligo.

Las posibles causas incluyen:

• Trastornos autoinmunes
  El vitiligo no segmentario se considera una enfermedad autoinmune en la que el sistema inmunitario ataca por error los melanocitos. Puede coexistir con enfermedades como hipertiroidismo o síndromes autoinmunes poliendocrinos.
• Factores genéticos
  Algunos pacientes presentan antecedentes familiares, lo que indica una predisposición poligénica.
• Factores neuroquímicos
  El vitiligo segmentario podría estar relacionado con sustancias químicas liberadas por las terminaciones nerviosas que dañan los melanocitos.

Factores desencadenantes

Algunos factores que pueden inducir el vitiligo incluyen:

• Estrés emocional, fatiga, ansiedad
• Lesiones cutáneas (quemaduras solares, heridas)
• Exposición a productos químicos
• Traumatismos físicos, partos

Síntomas

El vitiligo es una enfermedad adquirida. Se presenta principalmente con manchas blancas en la piel, que pueden aparecer de forma aislada o en distribución generalizada, y a veces a lo largo de un dermatoma (segmento nervioso).

Las áreas más afectadas suelen ser:

• Zonas expuestas al sol
• Zonas de fricción
• Pliegues de la piel

Características clínicas

• En algunos pacientes, la enfermedad se agrava en primavera y verano y mejora en invierno.
• Común en la cara, cuello, dorso de manos, dedos, muñecas, antebrazos, abdomen y región lumbar.
• También puede afectar los labios, genitales, mucosa anal, axilas e ingles.
• El vitiligo en el cuero cabelludo o rostro puede acompañarse de canas.

Manifestaciones clínicas

• Los pacientes con vitiligo suelen presentar una o varias manchas blancas de tamaño variable. El centro de las manchas suele ser de color blanco intenso, mientras que la piel circundante puede ser de un blanco más tenue. Si hay vasos sanguíneos debajo de la piel, las manchas pueden adquirir un tono rosado. Las manchas pueden ser redondas, ovaladas, irregulares o lineales.
• En los casos típicos, las manchas son de color blanco lechoso o blanco porcelana, con bordes bien definidos respecto a la piel circundante.
• La mayoría de los pacientes no presenta síntomas subjetivos. Unos pocos pueden experimentar síntomas inflamatorios como eccema o tiña en las etapas iniciales, y algunos pueden sentir picazón leve en la fase de progresión.

Evolución de la enfermedad

• En su fase inicial, el vitiligo se manifiesta como una o varias manchas hipopigmentadas de bordes poco definidos, que luego se agrandan y adquieren bordes claros, con color blanco lechoso.
• Durante la fase progresiva, las manchas se expanden y aumentan en número. Los bordes pueden volverse blanco grisáceos y poco definidos, apareciendo el "vitiligo tricolor". En algunos casos, el vitiligo puede aparecer después de traumatismos mecánicos como presión, fricción, quemaduras o lesiones (fenómeno de Koebner).
• En la fase estable, las manchas dejan de expandirse, se tornan blanco lechoso o blanco porcelana, con bordes definidos y pigmentación más oscura en los márgenes.
• Es difícil predecir cuántas áreas de la piel se verán afectadas. Sin tratamiento, las manchas pueden extenderse ampliamente. En la mayoría de los casos, la exposición al sol, el cansancio o el estrés agravan la afección. Sin tratamiento, las manchas tienden a persistir a largo plazo.

Cuándo acudir al médico

El vitiligo es una enfermedad crónica que, aunque no pone en peligro la vida, puede afectar el estado psicológico. En algunos casos, puede asociarse a enfermedades autoinmunes y provocar complicaciones como cáncer de piel, pérdida auditiva o iritis. Es fundamental acudir al dermatólogo cuando aparezcan manchas blancas en la piel.

Indicaciones para consulta médica:

• Aparición repentina de grandes manchas blancas en la piel, agravadas por el cansancio o la exposición solar.
• Una pequeña mancha blanca que se extiende progresivamente a zonas más grandes.

Proceso diagnóstico

El médico puede hacer preguntas como:

• ¿Hay antecedentes familiares con síntomas similares?
• ¿Tiene antecedentes de enfermedades autoinmunes?
• ¿Ha tenido previamente cambios similares en la piel? ¿Hubo sarpullidos graves, quemaduras solares u otras enfermedades cutáneas en la zona afectada?
• ¿Se quema o broncea fácilmente al sol?
• ¿Ha recibido tratamiento previamente? ¿Cuál fue su efecto?
• ¿Mejoraron o empeoraron las manchas sin tratamiento?
• ¿Las manchas provocan picazón u otra molestia?
• ¿Las manchas aparecieron gradualmente o de forma repentina?

Luego el médico observará las lesiones para hacer un diagnóstico preliminar. Para confirmarlo, puede indicar:

Consultas especializadas

• El vitiligo debe ser evaluado principalmente en dermatología.
• Si hay complicaciones como iritis, se requiere consulta con oftalmología.
• En casos de trastornos psicológicos severos, se recomienda acudir a psiquiatría o psicología.

Exámenes complementarios

• Biopsia cutánea / Histopatología
  Útil para casos atípicos. En el vitiligo típico se observa pérdida completa de melanocitos y pigmento en la epidermis. Las tinciones DOPA o Melan-A son negativas. En la fase progresiva puede haber infiltrado linfocitario en la dermis.
• Lámpara de Wood
  Utiliza luz ultravioleta para examinar la piel.
  • Progresiva: fluorescencia grisácea, bordes difusos.
  • Estable: fluorescencia azul-blanca brillante, bordes claros, se pueden observar islotes de pigmento o repigmentación periférica.
• Dermatoscopia
  Ayuda a detectar pigmento residual alrededor de los folículos pilosos.
• Microscopía confocal de reflectancia (RCM)
  Permite escanear la unión dermoepidérmica.
  • Progresiva: pérdida de anillos de pigmento, bordes poco definidos, presencia de células inflamatorias.
  • Estable: anillos pigmentarios completamente ausentes, bordes claros, sin infiltrado inflamatorio.
• Detección de anticuerpos
  Se pueden medir anticuerpos como TGAb (anticuerpos antitiroglobulina). Si se sospecha de un síndrome autoinmune, se recomienda estudio de autoanticuerpos adicionales.

Diagnóstico diferencial

• Pitiriasis alba: frecuente en niños, con manchas hipopigmentadas faciales, bordes difusos y descamación fina.
• Tiña versicolor: aparece en verano, con manchas claras en cuello y tronco. Descamación fina. Micología positiva.
• Nevus anémico: defecto vascular congénito, manchas pálidas que no se enrojecen con calor o fricción.
• Nevus acrómico: manchas hipopigmentadas desde el nacimiento, distribuidas según dermatomas, bordes difusos.
• Hipopigmentación postinflamatoria: tras enfermedades como eccema, psoriasis, etc. Generalmente reversible y localizada a lesiones previas.

Tratamiento

El vitiligo es una enfermedad crónica que requiere un largo período de tratamiento. Si no se trata, las manchas blancas causadas por el vitiligo tienden a persistir a largo plazo.
Con un tratamiento activo, es posible mejorar el aspecto de la piel e incluso restaurar su color. Sin embargo, si no se logra bloquear o tratar eficazmente los factores que destruyen los melanocitos, el resultado en la repigmentación suele ser insatisfactorio y las manchas pueden seguir expandiéndose.

El tratamiento se elige en función del tipo de vitiligo y de la fase de evolución, e incluye terapia farmacológica, trasplante de melanocitos, fototerapia, tratamientos despigmentantes, entre otros.

Tratamiento en fase aguda

• Se debe identificar y tratar las causas subyacentes o enfermedades asociadas.
• Como muchos casos de vitiligo tienen un componente autoinmune, se recomienda tratamiento con corticoesteroides.
• En pacientes con manchas que aumentan de tamaño o número, se puede administrar corticoides orales o inyectables en dosis moderadas, y aplicar corticoides tópicos o inmunosupresores en las áreas afectadas.
• Una vez que las manchas se estabilicen por al menos 6 meses, se puede iniciar tratamiento enfocado en la repigmentación.

Tratamiento general

• Evitar factores desencadenantes como lesiones cutáneas, exposición solar excesiva y estrés, especialmente durante la fase activa.
• Puede ser útil tomar vitaminas B, E, ácido fólico, calcio, selenio y antioxidantes.
• Tratar enfermedades asociadas y brindar apoyo psicológico.

Tratamiento farmacológico

Corticoides tópicos

• Detienen la expansión de las manchas y pueden restaurar parcialmente el color de la piel.
• Indicados cuando la superficie afectada es menor al 10% del cuerpo.
• Se usan corticoides de potencia media a alta, pero su uso prolongado puede causar atrofia cutánea, telangiectasias y estrías. Evitar en el contorno de ojos.
• Si no hay mejora en 3–4 meses, se debe cambiar de tratamiento o combinar con otras terapias.

Inhibidores de la calcineurina

• Aptos para adultos y niños, especialmente en zonas sensibles como el rostro y mucosas.
• Se usa tacrolimus (0.03% o 0.1%) o pimecrolimus (1%).
• Pueden provocar infecciones locales como foliculitis o acné.

Derivados de la vitamina D3

• Se usan calcipotriol o tacalcitol tópicos.
• Pueden potenciar los efectos de la fototerapia NB-UVB.

Corticoides sistémicos

• Ayudan a controlar rápidamente el vitiligo progresivo.
• Incluyen prednisona oral o betametasona inyectable.

Tratamiento quirúrgico

Injerto de piel

• Se puede realizar injerto autólogo de epidermis, microinjertos, injertos finos o células epidérmicas en suspensión.
• Más común: injerto autólogo de epidermis (técnica sencilla y eficaz).
• Indicaciones:
  • No aparición de nuevas manchas en los últimos 12 meses.
  • No empeoramiento de las lesiones en 12 meses.
  • Las manchas no fueron causadas por lesiones graves (como quemaduras solares).
• Riesgos: infección, cicatrices, aspecto irregular, falta de repigmentación.

Otros tipos de injerto

• Injertos de células epidérmicas no cultivadas, melanocitos cultivados, injerto de unidades foliculares, etc.

Medicina tradicional china

• Fase activa: diagnóstico por “viento-humedad-calor” o “estancamiento de qi del hígado”; tratamiento: dispersar el viento, limpiar calor, eliminar humedad, aliviar estancamiento del hígado.
• Fase estable: diagnóstico por “deficiencia de hígado y riñón” o “estancamiento de sangre”; tratamiento: nutrir hígado y riñón, activar circulación sanguínea y eliminar estasis.
• Niños: predominan los síndromes por “debilidad del bazo y estómago”.

Otras terapias

Fototerapia

• Indicada en casos resistentes al tratamiento tópico, con extensa distribución o impacto psicológico importante.
• Antes se usaba psoraleno (PUVA), actualmente se prefiere:
  • NB-UVB (UVB de banda estrecha)
  • Luz láser excímer 308nm
• Proteger ojos, cara y genitales durante el tratamiento.
• Se puede combinar con corticoides, inhibidores de calcineurina, medicina china, vitamina D3, injertos, láser fraccionado, etc.
• Mal uso puede causar quemaduras o inducir cáncer de piel, por lo que el tratamiento debe ser estrictamente controlado por un médico.

Despigmentación

• Indicada cuando el vitiligo afecta más del 95% de la superficie corporal y ha fallado la repigmentación.
• El paciente debe estar dispuesto, y luego evitar estrictamente la exposición solar para prevenir re-pigmentación.

Agentes despigmentantes: monobenzona al 20%, hidroquinona al 20%.
Precaución: evitar el contacto con la piel de otras personas durante 2–3 horas después de su aplicación.

Tratamiento con láser

• Se puede usar Q755nm, Q694nm o Q532nm para despigmentar.

Camuflaje cosmético

• Uso de productos físicos o químicos con pigmento para cubrir las manchas visibles en zonas expuestas.

Tratamientos en investigación

• Se están estudiando trasplantes de melanocitos cultivados y piel cultivada, aunque aún no se aplican de forma generalizada.

Pronóstico

• El vitiligo es difícil de tratar y puede afectar la autoestima y calidad de vida.
• Puede mejorar de forma espontánea en algunos casos, o alternar entre empeoramiento y mejoría.
• Factores como estaciones del año o estado emocional pueden influir en el curso.
• Algunos pacientes logran repigmentación tras tratamiento; otros, solo estabilización.
• En casos avanzados (pelo blanco, lesiones extensas, enfermedad crónica), la respuesta es limitada y el objetivo es evitar que avance.

Complicaciones

• Frecuentes: uveítis
• Raras: síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) y síndrome de Alezzandrini (piel-ojo-oído).

Prevención

• Reducir el consumo de alimentos procesados, evitar dietas desequilibradas, mantener una alimentación adecuada.
• Evitar respirar gases tóxicos y hacer ejercicio en ambientes limpios.
• Usar protección laboral ante productos químicos.
• Prevenir la contaminación por reformas en el hogar.
• Mantener una actitud positiva y reducir el estrés.